Epidermolysis bullosa je vzácné a hrozné onemocnění, které postihuje kůži a někdy i sliznice.
Po celém světě se dětem trpícím touto nemocí běžně říká „motýlci“. Srovnání není náhodné, protože jejich kůže je tenká a velmi křehká jako křídlo hmyzu.
Jakýkoli neopatrný dotyk způsobuje dítěti bolest a zanechává rány. Motýlí děti trpí nejen svou diagnózou, ale i neznalostí nemocničního personálu. První zranění dostává dítě v porodnici. Někdy jsou dokonce neslučitelné se životem. Epidermolysis bullosa má mnoho forem, ale všechny jsou nevyléčitelné.
Taťána Prudníková, dětská lékařka
Co je epidermolysis bullosa?
Bulózní epidermolýza zahrnuje obrovské množství kožních onemocnění, která jsou dědičná a mají společný znak – puchýře různé velikosti a různého počtu. Vznikají na kůži nebo sliznicích v důsledku jakéhokoli, někdy minimálního nárazu. Jakékoli tření, dotyk, změna teploty a vlhkosti může způsobit exacerbaci procesu.
Nemoc se může projevit v různém věku. Dítě onemocní ještě v děloze. Nejčastěji se buď se známkami nemoci již narodí, nebo se objeví brzy po narození. Ve všech případech je správnější nazývat onemocnění vrozenou epidermolysis bullosa.
Jedná se o genetické onemocnění, což znamená, že se za žádných okolností a žádným způsobem nepřenáší z infikované osoby. Dítě jej může zdědit pouze od své matky a otce v okamžiku početí.
Kolik lidí má bulózní epidermolysis?
Nejčastěji je onemocnění registrováno u dětí ve věku 1 až 5 let. Údaje z National Epidermolysis Bullosa Registry, který je veden ve Spojených státech, naznačují, že onemocnění postihuje 1 z 50000 16 novorozenců. Za 3300 let jeho existence ve Spojených státech amerických bylo identifikováno XNUMX lidí s tímto onemocněním.
V Evropě trpí epidermolysis bullosa 1 z 30000 7,8 novorozenců. Nejnižší prevalenci onemocnění má Japonsko, kde se vyskytuje u 1 z XNUMX milionu narozených dětí.
Bohužel v Rusku neexistují žádné oficiální statistiky onemocnění. Je známo, že v naší zemi, na Ukrajině, v Bělorusku a Kazachstánu je více než 150 pacientů s bulózní epidermolýzou.
Příčiny epidermolysis Bullosa
Příčinou tohoto závažného onemocnění jsou mutace v genech, které jsou zodpovědné za syntézu strukturálních proteinů kůže. V důsledku toho její buňky ztrácejí mezi sebou pevné spojení. K poškození pokožky přispívají sebemenší vnější vlivy.
Lidská kůže se skládá z několika vrstev. Horní epidermis je reprezentována buňkami keratinocytů. Neustále se dělí a jak rostou, přesouvají se z podložních vrstev do svrchní vrstvy – stratum corneum, čímž zajišťují obnovu pokožky a její ochranu. Keratinocyty jsou navzájem spojeny speciálními můstky zvanými desmozomy, z nichž vyčnívají proteinová vlákna nazývaná tonofibrily. Buňky spodních vrstev epidermis jsou také spojeny proteinem lamininem.
Po epidermis následuje vrstva zvaná dermis. Zahrnuje kolagenní, elastická a retikulární vlákna, kterými prostupují četné krevní a lymfatické cévy, nervy, potní a mazové žlázy, vlasové folikuly. Dermis obsahuje fibroblastové buňky. Jsou to ty, které produkují všechna vlákna, která tvoří vrstvu.
Dermis a epidermis jsou spolu pevně spojeny vrstvou zvanou bazální membrána. Obsahuje také kolagenové proteiny. Jsou hlavními součástmi přídržných závitů. Tyto závity pevně připevňují bazální membránu s epidermis, která ji pokrývá, k dermis.
Základem různých klinických forem epidermolysis bullosa jsou strukturální poruchy kůže, kdy v důsledku mutace dochází k růstu a dozrávání poškozených keratinocytů, k absenci nebo redukci přidržovacích a kotvících proteinových vláken. Může se také vyskytnout nedostatek některých proteinů zapojených do struktury kůže: kolagenů, keratinů, lamininu a dalších.
V důsledku toho se spoje mezi vrstvami kůže a jejími buňkami oslabují a při sebemenším vnějším vlivu dochází k poškození s tvorbou puchýřů.
Klasifikace epidermolysis bullosa
Od vývoje technologií, které nám umožňují určit strukturu kůže na mikroskopických úrovních a identifikovat její nejmenší struktury, byla bulózní epidermolýza rozdělena do 3 skupin. Později byla identifikována další skupina nemocí.
V moderní lékařské komunitě se klasifikace onemocnění skládá ze 4 hlavních skupin a 6 podskupin. Podskupiny obsahují různé klinické formy onemocnění. Liší se typem dědičnosti, mikroskopickými změnami na kůži, klinickými projevy, závažností a prognózou.
Bulózní epidermolýza tedy může být jednoduchá, hraniční, dystrofická. Samostatnou skupinou je Kindlerův syndrom. Jednoduchá epidermolysis bullosa zahrnuje suprabazální a bazální. Formy hraniční epidermolysis bullosa mohou být lokalizované a generalizované. Dystrofická bulózní epidermolysis může být dominantní nebo recesivní. Kindlerův syndrom se nedělí na podskupiny.
Klasifikace bere v úvahu vrstvu kůže, kde se puchýř tvoří, a také změny v proteinech, které jej tvoří.
Projevy epidermolysis bullosa
Puchýře a eroze různých velikostí na kůži a sliznicích jsou hlavními příznaky bulózní epidermolýzy. Objevují se v důsledku snížení odolnosti pokožky vůči různým vlivům prostředí. To se často stává při změně okolní teploty nebo při tlaku nebo tření. Vzhledem k tomu, že kůže má neobvyklou strukturu, objevují se puchýře, pak eroze. U některých typů bulózní epidermolýzy může dojít k jejich hojení s tvorbou hrubých jizev.
Mezi další projevy epidermolysis bullosa často patří změny barvy kůže, keratóza na dlaních a chodidlech, kontraktury malých kloubů rukou a srůsty prstů. Mezi méně časté příznaky patří plešatost nebo částečné vypadávání vlasů, zvýšené pocení nebo naopak nedostatek pocení, poškození zubů, potíže s polykáním, zvracení, zácpa a průjem.
Jednoduchá bulózní epidermolysis
Děti s jednoduchou epidermolysis bullosa se rodí s puchýři na kůži nebo se objevují v prvních měsících života. Puchýře lze vidět na rukou, nohou, loktech, kolenou, holeních a pokožce hlavy. V dutině ústní je jich málo nebo žádné. Puchýře a eroze jsou nebolestivé a rychle se hojí.
Nehty se nemění. Pokud se oddělí, budou určitě obnoveny. Tyto děti mají zdravé zuby. Puchýře se hojí bez zanechání stop. Jak dítě roste, budou se tvořit méně a méně často.
Lokalizovaná jednoduchá epidermolysis bullosa rukou a nohou se označuje jako bazální jednoduchá bulóza epidermolysis. Objevuje se s nástupem samostatné chůze. Onemocnění může také začít u dospívajících, když začnou nosit těsné boty a poraní se jim nohy. Ty jsou postiženy nejčastěji. Méně časté je poškození jiných částí těla. Jejich počet je různý, od drobných vyrážek až po ty obrovské, které omezují každodenní život.
Generalizovaná jednoduchá epidermolysis bullosa je také jednou z klinických forem bazální epidermolysis bullosa. U kojenců je postižena zadní část hlavy, záda a lokty. Jak dítě roste a dospívá, objevují se puchýře na rukou, nohou a oblastech vystavených tření.
Je tam hodně bublinek. Jsou umístěny ve skupinách, které tvoří ohniska široké škály bizarních tvarů. Postiženy jsou sliznice a nehty se snadno oddělují. Často se mění pigmentace kůže, objevuje se hyperhidróza a hyperkeratóza dlaní a chodidel. Důležité je, že po poškození kůže nezůstávají žádné jizvy.
Obvykle se při zvýšení okolní teploty stav pacientů s epidermolysis bullosa zhoršuje. U dětí s generalizovanou formou prosté bulózní epidermolýzy má však zvýšení teploty pozitivní vliv na stav kůže.
Junkční epidermolysis bullosa
U hraniční epidermolysis bullosa ovlivňují změny bazální membránu epidermis. Dělí se na generalizované a lokalizované. Jejich společným příznakem je výskyt puchýřů na jakékoli části těla s rozsáhlými lézemi. Charakteristické jsou také změny zubní skloviny: ta se ztenčuje a na povrchu zubu se objevují přesné prohlubně. Často podléhají kazům. Junkční epidermolysis bullosa je závažnější než jednoduchá epidermolysis bullosa.
Generalizovaná závažná junkční bulózní epidermolysis bullosa se také nazývá „smrtelná“. Je to smrtelné onemocnění, které má za následek těžké zohavení a invaliditu. Dítě se narodí s puchýři nebo věkem, kdy se objevují, je novorozenecké období. Často jsou puchýře lokalizovány v periorální oblasti.
Pokrývají pokožku hlavy, nohy, perineum a hrudník dítěte. Zřídka se objevují na rukou a nohou, na rozdíl od jiných typů epidermolysis bullosa. Výjimkou jsou terminální falangy prstů, na kterých jsou umístěny nehty. Samotné desky jsou zničeny, odlupovány a jsou navždy ztraceny. Často vyrážky postihují všechny sliznice.
Eroze se hojí velmi pomalu. Na jejich místě kůže atrofuje a tvoří se drsné jizvy. Kvůli komplikacím, které nastanou, se růst miminka zastaví. Nepřibývají na váze. Takové děti často umírají před dosažením tří let na infekce, vyčerpání a poruchy krevního oběhu.
Generalizovaná střední až těžká hraniční epidermolysis bullosa se od předchozí varianty liší mírnějším průběhem. Puchýře se mohou objevit i u novorozence, ale když se zahojí, netvoří se jizvy. Charakteristickým rysem této klinické varianty je fokální vypadávání vlasů a výrazná atrofie pokožky hlavy. Taková miminka rostou a vyvíjejí se v souladu s jejich věkem. Nemoc na to nemá vliv.
Dystrofická bulózní epidermolysis
Tato skupina epidermolysis bullosa je klasifikována do dvou podskupin v závislosti na typu dědičnosti: autozomálně dominantní nebo autozomálně recesivní. To znamená, že genetická mutace se jasně přenáší na potomky. V prvním případě k rozvoji onemocnění stačí pouze jeden mutantní gen, který je přítomen u otce nebo matky dítěte. Ve druhém případě musí být oba rodiče nositeli defektního genu, ale sami budou zdraví. Dítě se ale narodí s vážnou nemocí.
Dominantní dystrofická epidermolysis bullosa je charakterizována tvorbou puchýřů na všech částech těla a sliznicích již od narození. U některých klinických variant se puchýře vyvíjejí i později. Jsou náchylné k recidivám, ale rychle se hojí jizvami a hypopigmentací. Tato forma epidermolysis bullosa neovlivňuje růst a vývoj dítěte.
U recesivní dystrofické epidermolysis bullosa je pravděpodobnější než u jiných forem onemocnění, že vyústí v těžké postižení, i když jeho závažnost nemusí být tak závažná. Puchýře se mohou nacházet na rukou, nohou, loktech a kolenou nebo se mohou šířit po celém těle. Podobné změny se objevují na sliznicích. Kvůli tvorbě hrubých jizev se dítě stává invalidním.
Kindlerův syndrom
Děti s Kindlerovým syndromem se rodí s puchýřky na kůži a sliznicích. Ve vyšším věku se objevuje fotosenzitivita a pigmentace kůže, tvoří se zjizvená tkáň, odlupují se nehty. Typické léze zahrnují gastrointestinální trakt a močové cesty.
Komplikace epidermolysis Bullosa
Komplikace se pravděpodobněji vyvinou u dětí trpících hraniční a dystrofickou bulózní epidermolýzou. Nemoci těchto skupin se vyskytují v nejagresivnějších formách.
Rozsáhlé vředy a eroze na kůži časem vedou k jejímu nahrazení hrubou jizvovou tkání. Vyznačuje se špatnou citlivostí, slabou elasticitou a absencí mazových a potních žláz. Funkce kůže se ztrácí a jizvy představují také kosmetickou vadu, která hyzdí vzhled.
Jizvatá náhrada kůže očních víček vede k omezení jejich pohybu. Dítě nebude schopno úplně otevřít nebo zavřít oko, v důsledku čehož může orgán vidění zůstat nechráněný. Změní se také tvar oka, dokud se úplně nezavře. V důsledku toho dochází k zánětu spojivek, blefaritidě a dalším zánětlivým očním onemocněním. Dítě může dokonce úplně ztratit zrak.
Jizvy v oblasti úst vedou k tvorbě mikrostomií. Ústní štěrbina se stahuje a zužuje. V důsledku toho dítě nebude schopno úplně otevřít ústa. Proces polykání a řeči je narušen.
Hrubá zjizvená tkáň v oblasti kloubu vede k omezení pohybu v nich. Dítě nebude schopné plně ohnout a narovnat kloub, protože jizva se nebude moci plně natáhnout jako normální kůže. Kloub často zůstává ve stejné poloze a vzniká jeho kontraktura – ztuhlost.
Eroze a mokvání v oblasti prstů vedou ke vzniku jizevnaté tkáně se srůstem prstů. V tomto případě dětské ruce trvale ztrácejí svou úchopovou funkci.
Mohou se hojit i eroze na sliznicích s tvorbou zjizvené tkáně, což vede k zúžení – strikturám jícnu, dýchacích a močových cest, střev. Dítě nemůže plně polykat jídlo, mluvit, dýchat, močit, a proto bude hubnout až kachexie, často trpí zánětlivými onemocněními plic a ledvin. Vstřebávání potravy ve střevech bude narušeno. To dále zhorší stav dítěte.
Vředy a eroze na kůži jsou vstupními body pro různé infekční agens. Při nedodržení pravidel pro oblékání se tedy může objevit hnisavý zánět kůže, někdy i systémová otrava krve – sepse.
Lidé s epidermolysis bullosa mají vysoké riziko rozvoje spinocelulárního karcinomu kůže.
Očekávaná délka života u epidermolysis bullosa
Délka života “motýlích dětí” závisí na formě onemocnění. Nejpříznivější prognózu mají děti trpící jednoduchou epidermolysis bullosa. Mohou dokonce žít a studovat naplno. Existuje možnost, že s věkem nemoc úplně odezní.
Generalizovaná junkční epidermolysis bullosa je charakterizována nejzávažnějším průběhem. Děti s touto formou onemocnění se někdy nedožijí tří let kvůli rozvoji komplikací neslučitelných se životem.
U jiných forem onemocnění se ve většině případů rozvíjí těžké postižení. Miminka ale mají stále šanci žít dlouhý život s náležitým dohledem a péčí.
Diagnóza epidermolysis Bullosa
Diagnózu epidermolysis bullosa nelze vždy stanovit pouze na základě stížností. K jejímu potvrzení či vyvrácení je potřeba komplexní laboratorní diagnostika na velkých klinikách. Nezbytná je také genetická analýza.
Biopsie kůže je povinná, nutně z čerstvého blistru. Kousek kůže by měl být okamžitě zmražen v tekutém dusíku nebo namočen ve fyziologickém roztoku. Pro dlouhodobé skladování je fragment kůže umístěn do speciálního transportního média. Biologický vzorek je zkoumán pod speciálními výkonnými mikroskopy pomocí kontrastních látek. Je možné identifikovat abnormality ve struktuře kůže a detekovat nedostatky určitých proteinových složek.
Před narozením dítěte hraje důležitou roli genetická analýza. Nemá vliv na léčbu, ale potřebuje ji rodina, která již vychovává dítě s bulózní epidermolysis a kde se plánuje druhé těhotenství.
Principy léčby epidermolysis bullosa
V moderním světě je epidermolysis bullosa považována za nevyléčitelné onemocnění. Léčba a preventivní opatření by měla zabránit traumatu kůže. K tomu je třeba o pokožku „motýlích dětí“ náležitě pečovat. Pro pohodlí malých pacientů je důležité odstranit svědění a bolest.
Aby se předešlo život ohrožujícím komplikacím, je nutné včas bojovat proti kožním infekcím. Pokud se v trávicích orgánech a kloubech vyvinou komplikace, je třeba je včas napravit. Rodiče „motýlích dětí“ musí být co nejdříve vycvičeni k péči o ně. K tomu se používají speciální měkké náplasti, obvazy, masti se stříbrem, antiseptika.
Obvykle se velké puchýře opatrně otevírají. Na výslednou erozi se aplikuje požadovaný produkt. Poté se rána překryje obvazem. Používají specializované atraumatické obvazy, které obsahují sorbent, antiseptické, regenerační a antimikrobiální látky.
Byly také vyvinuty speciální hydrogelové a hydrokoloidní filmy. Kryjí eroze a vředy, čímž zabraňují vysychání. Můžete použít kolagenové porézní houby. Mohou se pevně přilepit na ránu a samy se odlepit, pokud začne velmi vlhnout nebo se úplně zahojí.
Nahoře se aplikuje druhý obvaz. Díky němu bude lékařský obvaz dobře fixován a bude pevně sedět. Fixační obvaz by neměl na kůži příliš tlačit a měl by být uvázán na pevný uzel, aby nedošlo k dalšímu poranění kůže. Aby se předešlo komplikacím, jsou zapotřebí samostatné obvazy pro každý prst dítěte. Končetina by se při bandážování neměla ohýbat ani narovnávat. Výměna obvazu u dítěte se závažnými klinickými variantami bulózní epidermolýzy může trvat 1–2 hodiny.
Dítě trpící epidermolysis bullosa by mělo být sledováno mnoha specialisty a pravidelně vyšetřováno dermatologem, pediatrem, gastroenterologem, otolaryngologem a chirurgem. V případě potřeby jsou nutné konzultace s hrudním a plastickým chirurgem.
V některých případech jsou nutné injekce antibiotik. Dítě by mělo přijímat všechny potřebné živiny a vitamíny z potravy. Dětem jsou předepsány specializované směsi s vysokým obsahem bílkovin. Pokud kvůli komplikacím dítě nemůže normálně polykat jídlo, může být instalována gastrostomie.
Nadace Butterfly Children Foundation byla vytvořena na pomoc matkám a otcům speciálních dětí. Pomáhá při léčbě a rehabilitaci dětí trpících epidermolysis bullosa a nakupuje pro ně léky. Pokud bude potřeba psychologická a právní pomoc, bude díky nadaci také poskytnuta. Její specialisté pomáhají i lékařům, kteří se s nemocí potýkají.
Závěr
Epidermolysis bullosa je těžké a bohužel nevyléčitelné onemocnění. Všechna léčebná opatření mají pouze paliativní charakter. Ale správnou a včasnou terapií je možné výrazně zmírnit utrpení dítěte a dát mu šanci na dlouhý život.