Endoskopická sémiotika gastrointestinální amyloidózy Anikina M.S., Státní zdravotnický ústav regionu Novosibirsk „Státní klinická nemocnice Novosibirsk“, 2019 Anotace. Přehled zkoumá hlavní endoskopické projevy gastrointestinální amyloidózy. Amyloidóza je patologický proces charakterizovaný extracelulárním ukládáním abnormálního fibrilárního proteinového amyloidu v orgánech a tkáních, který se skládá z nerozpustných fibrilárních proteinových shluků se širokou antiparalelní strukturou β-listu. Dosud bylo identifikováno 31 autologních proteinů, které mohou vést k tvorbě lokálních nebo systémových amyloidních depozit. Diagnostika amyloidózy je založena na histologickém vyšetření biopsií a detekci charakteristického jablkově zeleného dvojlomu v ložiskách amyloidních ložisek při vyšetření v polarizovaném světle po barvení Kongo červí [1]. Z klinického hlediska je vhodné rozdělit amyloidózu na systémovou (generalizovanou) a lokální formu. Mezi systémové formy patří AA-, AL-, ATTR- a Ap.2M-amyloidóza (dialýza) [2]. Běžnými příčinami AA amyloidózy jsou chronická zánětlivá onemocnění a infekce, včetně revmatoidní artritidy, Crohnovy choroby a tuberkulózy. Do skupiny AA amyloidózy kromě sekundární reaktivní amyloidózy patří: amyloidóza v rámci periodického onemocnění – středomořská horečka (onemocnění s recesivním typem dědičnosti, běžné mezi lidmi ze Středomoří, Armény a Židy, vyznačující se opakujícími se bolestmi břicha, hrudníku, kloubů, s rozvojem amyloidózy u 40 % pacientů); · amyloidóza u Muckle-Walesova syndromu (familiární nefropatie s kopřivkou a hluchotou); · amyloidóza u některých dalších vzácných onemocnění – TRAPS, hyper-IgD syndrom atd. Do skupiny AL amyloidózy patří: · primární (idiopatická) amyloidóza; · amyloidóza u myelomu a B-buněčných nádorů (Waldenströmova choroba aj.) [2, 3]. Skupinu hereditární ATTR amyloidózy tvoří: familiární amyloidní polyneuropatie; · méně často kardiopatie a nefropatie, děděné autozomálně dominantním způsobem; · systémová senilní amyloidóza [2]. Ve skutečnosti se do patologického procesu může zapojit každý orgán nebo tkáň. Mezi projevy systémové amyloidózy patří slabost, úbytek hmotnosti, nefropatie, kardiopatie, nefropatie a artropatie, přičemž všechny mohou být refrakterní [4]. Postižení gastrointestinálního traktu je u pacientů se systémovou amyloidózou velmi časté. Postiženo je převážně tenké střevo [5–7]. Příznaky jsou obvykle nespecifické: makroglosie, dysfagie, bolesti břicha, krvácení, zácpa, průjem a malabsorpce. Klinické a endoskopické rysy jsou určeny formou ukládání amyloidu [8, 11]. Ukládání amyloidu ve sliznicích, submukóze a muscularis propria dominuje u AL amyloidózy, což vede k polypózním výběžkům a ztluštění Kerckringových záhybů (kruhové záhyby tenkého střeva, viz obr. 1, 2), tvorbě submukózních hematomů a ulcerací. K tvorbě hematomů dochází v důsledku zvýšené křehkosti krevních cév v oblastech ukládání amyloidu. Vředy jsou sekundární k hematomům (obr. 3–5) [9, 17]. 
Obrázek 1. AL amyloidóza [3]. A — při EGDS jsou v sestupné větvi duodena vizualizovány charakteristické mnohočetné žlutobílé polypoidní výběžky a ztluštění. B — histologické vyšetření (barvení hematoxylinem a eosinem, zvětšení × 40): výrazná homogenní eozinofilní depozice ve sliznicích a podslizničních membránách. C — při zkoumání v polarizovaném světle po obarvení konžskou červení byl v ložiskách amyloidních depozit odhalen charakteristický jablkově zelený dvojlom. 
Obrázek 2. AL amyloidóza tlustého střeva u 80leté ženy [3]. A — kolonoskopie odhalila kulatý vřed ve slepém střevě. B — skvrnitá nažloutlá plakovitá infiltrativní léze (označená šipkami) na pozadí nezměněné sliznice v příčném tračníku. C – malý submukózní hematom v plaku podobném erytému v sigmoidálním tračníku. D – biopsie léze tlustého střeva prokazující amorfní eozinofilní ukládání ve sliznici a submukóze (HE, × 100). E — Barvení Kongo červení s ukládáním amyloidu, × 100. 
Obrázek 3. AL amyloidóza u 80letého muže [17]. U 80letého pacienta s hematochezií a postižením srdce byla provedena urgentní kolonoskopie, která odhalila mnohočetné submukózní hematomy tlustého střeva. 
Obrázek 4. AL amyloidóza u 80letého muže, opakovat kolonoskopii [17]. Opakovaná kolonoskopie provedená týden po ukončení antikoagulační léčby ukázala menší, plošší submukózní hematomy a rozvoj mělkých vředů (žluté šipky). 
Obrázek 5. AL amyloidóza [9]. Kolonoskopie odhalila dva typy ulcerózních lézí v příčném tračníku: nepravidelný vřed se submukózním hematomem (A, B) a ostře ohraničený vřed s malým submukózním hematomem (C, D). Předpokládá se, že takový polymorfismus změn odráží dobu výskytu defektů ve sliznici tlustého střeva u AL amyloidózy. Hematom by měl být považován za primární ve vztahu k vředu (B, D – chromoskopie s indigokarmínem). ##toto je titulek## AA amyloidóza je charakterizována granulárními depozity amyloidu ve sliznicích, což vede ke zrnitosti a křehkosti sliznice a erozím (obr. 6–8). 
Obrázek 6. AA amyloidóza u ženy s revmatoidní artritidou [3]. A — EGDS: v antrální části žaludku byl nalezen kulatý vřed obklopený okrajem hyperémie. Histologické vyšetření potvrdilo ukládání amyloidu. B — EGDS: jemnozrnná sliznice v sestupné větvi duodena. C – biopsie duodena odhalila výrazná amorfní eozinofilní ložiska ve sliznici (HE, × 100). D — ukládání amyloidu (barvení konžskou červení, × 100). 
Obrázek 7. AA amyloidóza u 45letého muže s familiární středomořskou horečkou [3]. A – uvolněná zrnitá sliznice v sestupné větvi duodena. B – bližší ohnisko zobrazující bělavé dilatované klky s mnohočetnými načervenalými erozemi. 
Obrázek 8. AA amyloidóza u 55letého muže s familiární středomořskou horečkou. [3]. Fokální hyperémie podél submukózních žil. Histopatologické vyšetření potvrdilo ukládání amyloidu. V důsledku toho se AL amyloidóza obvykle projevuje zácpou, zatímco AA amyloidóza je charakterizována spíše průjmem a malabsorpcí [8, 9]. V polovině 11. let byla do diagnostického algoritmu pro detekci amyloidózy zavedena rektální biopsie [1]. Díky širokému zavedení gastrointestinální endoskopie je známo, že depozita amyloidu lze detekovat i lokálně v různých částech gastrointestinálního traktu, proto rektální biopsie není absolutně spolehlivou metodou pro diagnostiku amyloidózy [1]. K její diagnostice je tedy nutné nejen vyšetření rekta s povinnou biopsií, ale také kvalitní totální kolonoskopie. Příprava tlustého střeva na vyšetření u pacientů s podezřením na amyloidózu je náročný úkol. Poškození ledvin je hlavním projevem AA amyloidózy u AL amyloidózy, nefropatie je pozorována neméně často než poškození srdce [12]. Účinnou alternativou k plnoobjemovým přípravkům PEG je použití nízkoobjemového přípravku PEG s askorbátovým komplexem (MOVIPREP ® ) [15–16]. Nedávná studie ukázala, že použití polyethylenglykolu s askorbátovým komplexem (MOVIPREP ® ) neovlivňuje rychlost glomerulární filtrace, ale má výrazně lepší snášenlivost a přijatelnost. Polyethylenglykol s askorbátovým komplexem (MOVIPREP ® ) je tedy bezpečnou volbou pro přípravu střeva před kolonoskopií u pacientů s poruchou funkce ledvin [XNUMX]. Závěry Amyloidóza je patologický proces charakterizovaný extracelulárním ukládáním abnormálního fibrilárního proteinového amyloidu v orgánech a tkáních. Ve skutečnosti se do patologického procesu může zapojit každý orgán nebo tkáň. Postižení gastrointestinálního traktu je u pacientů se systémovou amyloidózou velmi časté. Klinické a endoskopické znaky jsou určeny formou ukládání amyloidu. Ukládání amyloidu ve sliznicích, submukóze a muscularis propria převažuje u AL amyloidózy, což vede k polypózním výběžkům a ztluštění Kerckringových záhybů, tvorbě submukózních hematomů a ulcerací. K tvorbě hematomů dochází v důsledku zvýšené křehkosti krevních cév v oblastech ukládání amyloidu. Vředy jsou sekundární k hematomům. AA amyloidóza je charakterizována granulárními depozity amyloidu ve sliznicích, což vede ke granularitě a křehkosti sliznice a erozím. K diagnostice amyloidózy je nutné nejen vyšetření rekta s povinnou biopsií, ale také kvalitní totální kolonoskopie. Příprava tlustého střeva k vyšetření u pacientů s podezřením na amyloidózu je náročná vzhledem k projevům nefropatie. K přípravě na kolonoskopii je možné použít maloobjemový PEG s roztokem elektrolytu a askorbátovým komplexem (MOVIPREP ® ).
Veřejný přístup k plnému textu článku je otevřený kolaps
Reference:
1. Gioeva Z.V., Mikhaleva L.M., Röken K. Imunohistochemická typizace gastrointestinální amyloidózy pomocí rozšířené sady protilátek namířených proti amyloidóze AL-Kappa // Zdraví a vzdělávání v 2017. století. — 19. — Vydání. 2, č. 84. — S. 89–XNUMX. “CyberLeninka”: https://cyberleninka.ru/article/v/immunogistohimicheskoe-tipirovanie-gastrointestinnogo-amiloidoza-s-ispolzovaniem-rasshirennogo-nabora-antitel-napravlennyh.
2. Rameev V.V., Kozlovskaja L.V., Sarkisova I.A. Amyloidóza: otázky diagnostiky a léčby // Klinický lékař. — 2006. — №4. — 35–41. “CyberLeninka”: https://cyberleninka.ru/article/v/amiloidoz-voprosy-diagnostiki-i-lecheniya.
3. Hokama A., Kishimoto K., Nakamoto M., Kobashigawa C., Hirata T., Kinjo N., Kinjo F., Kato S., Fujita J. Endoskopické a histopatologické rysy gastrointestinální amyloidózy. World J Gastrointest Endosc. 2011. 16. srpna; 3 (8): 157–161. DOI: 10.4253/wjge.v3.i8.157. PMID: 21954412.
4. Sattianájagam PT, Hawkins PN, Gillmore JD Systémová amyloidóza a gastrointestinální trakt. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009. 6: 608–617.
5. Falk RH, Comenzó RL, Skinner M. Systémové amyloidózy. N Engl J Med. 1997. 337: 898–909.
6. Ebert EC, Nagar M.. Gastrointestinální projevy amyloidózy. Am J Gastroenterol. 2008. 103: 776–787.
7. Tada S., Iida M., Iwashita A., Matsui T., Fuchigami T., Yamamoto T., Yao T., Fujishima M. Endoskopické a bioptické nálezy horní části trávicího traktu u pacientů s amyloidózou. Gastrointest Endosc. 1990. 36: 10–14.
8. Tada S., Iida M., Yao T., Kawakubo K., Yao T., Okada M., Fujishima M. Endoskopické rysy amyloidózy tenkého střeva: klinické a morfologické rozdíly mezi chemickými typy amyloidního proteinu. Gastrointest Endosc. 1994. 40: 45–50.
9. Fukui T., Tanimura Y., Matsumoto Y., Horitani S., Tomiyama T., Okazaki K. Náhodně zjištěná amyloidová amyloidóza lehkého řetězce způsobená monoklonální gamapatií neurčeného významu: Možná časově závislá změna nálezů v tlustém střevě. Case Rep Gastroenterol. 2018. září-prosinec; 12 (3): 737–746. Publikováno online 2018. prosince 6. DOI: 10.1159/000494919. PMCID: PMC6323391.
10. Kobayashi H., Tada S., Fuchigami T., Okuda Y., Takasugi K., Matsumoto T., Iida M., Aoyagi K., Iwashita A., Daimaru Y. a kol. Sekundární amyloidóza u pacientů s revmatoidní artritidou: diagnostický a prognostický význam gastroduodenální biopsie. Br J Rheumatol. 1996. 35: 44–49.
11. Kyle RA, Spencer RJ, Dahlin DC Význam rektální biopsie v diagnostice primární systémové amyloidózy. Amer J Med Sci. 1966. květen; 251 (5): 501–506.
12. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski MF, Polkowski M., Rembacken B., Saunders B., Benamouzig R., Holme O., Green S., Kuiper T., Marmo R., Omar M., Petruzziello L., Spada C., Zullo A., Dumonceau Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii. Příprava střeva pro kolonoskopii: směrnice Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE). Endoskopie. 2013. 45 (2): 142–150. Epub 2013, 18. ledna. PMID: 23335011. DOI: 10.1055/s-0032-1326186.
13. Kim ES, Kim KO, Jang BI, Kim EY, Lee YJ, Lee HS, Jeon SW, Kim HJ, Kim SK. Sdružení Crohnovy a kolitidy v Daegu-Gyeongbuk (CCAiD). Srovnání 4 l polyethylenglykolu a 2 l polyethylenglykolu plus kyseliny askorbové u pacientů s neaktivní ulcerózní kolitidou. Dig Dis Sci. 2017. září; 62(9):2489–2497. Epub 2017, 21. června. PMID: 28639128. DOI: 10.1007/s10620-017-4634-7. Kojecký V., Dastych M., Zadorová Z., Varga M., Hájer J., Kment M., Kroupa R., Kunovská M., Matouš J., Mišůrec M., Hep A., Kianická B., Latta J [Účinná příprava střev před koloskopií — nízkoobjemový PEG] v dělené dávce Vnitr Lek. 2016. duben; 62 (4): 249–254. PMID: 27250601.
14. Xie Q., Chen L., Zhao F., Zhou X., Huang P. a kol. Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií nízkoobjemového polyethylenglykolu s kyselinou askorbovou versus standardní objemový roztok polyethylenglykolu jako střevní preparáty pro kolonoskopii. PLoS One. 2014. 5. června; 9(6):e99092. DOI:10.1371/journal.pone.0099092.
15. Zorzi M., Valiante F., Germana B., Baldassarre G., Coria B., Rinaldi M., Heras Salvat H., Carta A., Bortoluzzi F., Cervellin E., Polo ML, Bulighin G., Azzurro M., Di Piramo D., Turrin A., Monica A., Monica Pracovní skupina TriVeP. Srovnání mezi různými produkty na čištění tlustého střeva pro screeningovou kolonoskopii. Studie noninferiority v populačních screeningových programech v Itálii. Endoskopie. 2016. březen; 48 (3): 223–231. Epub 2016 Jan 13. DOI: 10.1055/s-0035-1569574.
16. Lee JM, Keum B., Yoo IK, Kim SH, Choi HS, Kim ES, Seo YS, Jeen YT, Chun HJ, Lee HS, Um SH, Kim CD, Kim MG, Jo SK Polyethylenglykol plus kyselina askorbová pro přípravu střev u chronického onemocnění ledvin. Medicína (Baltimore). 2016. září; 95 (36): e4755. DOI: 10.1097/MD.0000000000004755. PMID: 27603372 PMCID: PMC5023895. DOI: 10.1097/MD.0000000000004755.
17. Sasaki S., Nishikawa J., Hashimoto S., Sakaida I. Systémová AL amyloidóza s tlustým submukózním hematomem. Intern Med. 2017. 15. března; 56 (6): 741–742. DOI: 10.2169/interní lékařství.56.7756 PMCID: PMC5410492.