Potrat s negativním Rh faktorem – negativní důsledky

Rhesusův konflikt během těhotenství je lékaři dobře prostudovaný problém. Vědci vyvinuli účinné metody diagnostiky a léčby patologie a také vybrali účinné metody prevence.

Imunoprofylaxe konfliktu Rhesus je příkladem skvělého úspěchu v lékařské oblasti. Když vědci zavedli preventivní opatření, procento dětské úmrtnosti na komplikace se snížilo téměř 30krát. Dříve byl Rhesusův konflikt příčinou smrti 46 dětí ze 100 000, ale nyní toto číslo kleslo na 1,6.

Co je Rhesusův konflikt a jak mu zabránit?

Lidé všech národů se obvykle dělí na Rh-pozitivní a Rh-negativní. Tento parametr je určen tím, zda je v červených krvinkách bílá, což se obvykle označuje písmenem D. Podle statistik je asi 15 % Evropanů Rh-negativních. Procento je nízké, ale až donedávna tato vlastnost vedla k vážným komplikacím během těhotenství.

Pokud žena s Rh-negativní krví porodí dítě Rh-pozitivnímu muži, má miminko 60% šanci, že zdědí otcovskou vlastnost. V takové situaci, kdy červené krvinky plodu vstoupí do krve ženy, dojde k reakci imunitního systému. Poškodí červené krvinky plodu, což povede k nebezpečným následkům. Nenarozené dítě může trpět anémií a dalšími vážnými komplikacemi.

Fetální červené krvinky vstupují do mateřského krevního řečiště přes placentu primárně ve 3. trimestru. Méně často se to stává v 1. a 2. trimestru. K výraznému obratu červených krvinek dochází také při porodu, v případě potratu nebo potratu, při amniocentéze a dalších situacích.

Pravděpodobnost vzniku Rh konfliktu s pozitivním plodem bez preventivních opatření je 16%. Pokud se nastávající matka snaží předejít komplikacím, riziko bude 0,2 %.

Všechny těhotné ženy, které zaregistrují nebo ukončí těhotenství, jsou testovány, aby se zjistil jejich Rh faktor a krevní skupina. Otcové s negativním Rh faktorem je také třeba testovat. Analýza je nezbytná pro posouzení rizik během těhotenství. Pokud mají otec a matka stejné Rh faktory, nevznikne žádný konflikt. V takové situaci lékaři nepředepisují imunoprofylaxi.

Pokud je možný Rh konflikt, pak před ukončením těhotenství budete muset dostat injekci imunoglobulinu. Zákrok se provádí 72 hodin před potratem. Lék má následující účinek: výsledné protilátky vážou červené krvinky plodu, které vstoupily do krevního oběhu ženy, aby se zabránilo výskytu imunitní reakce.

Rh-negativní ženy, které se chtějí zaregistrovat k těhotenství, musí mít každý měsíc krevní test. Při vyšetření budou stanoveny protilátky proti Rhesus. Lékař určí, zda došlo ke kontaktu mezi krví plodu a krví matky. Lékař také analyzuje, zda imunitní systém ženy reagoval na bílkovinu přijatou od nenarozeného dítěte.

Pokud si nastávající maminka nevytvoří protilátky do 28. týdne, bude odeslána na profylaktický anti-Rhesus imunoglobulin. Preventivní opatření se provádějí po dobu dvou týdnů. Poté již lékař ženu neposílá na test na zjištění anti-Rh protilátek v krevním řečišti.

Pokud výkon ukáže pozitivní výsledek před 28. týdnem, pak bude žena odeslána na podrobné vyšetření. Během postupu bude stanovena závažnost konfliktu Rh, po kterém lékař předepíše kompetentní terapeutický režim. V případě potřeby vás lékař odešle k nouzovému porodu.

Když žena porodí dítě, lékaři okamžitě provedou test Rh faktoru. Pokud je dítě pozitivní, bude ženě podáván anti-Rhesus imunoglobulin po dobu tří dnů. To je nezbytné, aby se zabránilo silné reakci imunitního systému.

Situace, ve kterých se provádějí preventivní opatření

Existují některé případy, kdy lékaři předepisují ženám, aby dostávaly imunoglobulin anti-Rhesus.

• Uchycení vajíčka mimo dutinu děložní.
• Bublinový drift.
• Zmrazené těhotenství, spontánní potrat.
• Krvácení před porodem, hrozba potratu.
• Invazivní intervence prováděné v dutině děložní během těhotenství.

Lékaři mají stále otevřenou otázku ohledně stanovení Rh faktoru budoucího dítěte. Od 10. týdne těhotenství se nastávající matce odebírá krev, aby se z ní izoloval materiál plodu. Na základě provedeného výzkumu specialisté přesně určují Rh faktor embrya.

Výše uvedená studie by pomohla ženám, které nosí Rh-negativní dítě, aby nemusely podstupovat testy na detekci anti-Rh protilátek. Pokud by těhotenství probíhalo dobře, nemusel by nastávající mamince podávat imunoglobulin.

Studium však není uvedeno v objednávce M3, není zahrnuto v povinném zdravotním pojištění a je prováděno výhradně za peníze. Ženy jej mohou podstoupit na vlastní žádost, aby se vyhnuly zbytečným vyšetřením.

Nyní existuje specifické schéma řízení těhotenství u Rh-negativních žen. Jednoduchá preventivní opatření vám mohou pomoci úspěšně porodit jedno nebo více dětí.

Co je Rhesus nekompatibilita? Příčinám, diagnostice a léčebným metodám se budeme věnovat v článku doktorky Olgy Pavlovny Shabarové, specialistky na reprodukci s 15letou praxí.

Na článku Dr. Shabarové Olgy Pavlovny pracovala literární redaktorka Vera Vasina, vědecká redaktorka Alesya Mishutina a šéfredaktorka Margarita Tikhonova

Praxe reprodukčního lékaře – 15 let
Klinika Euromed na Zeleném ostrově
Datum zveřejnění 12. května 2023 Aktualizováno 12. května 2023

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Rhesusův konflikt (Rh nekompatibilita) — je imunitní reakce, ke které dochází u těhotné ženy s negativním Rh faktorem, když má plod pozitivní Rh faktor. Tento stav se také nazývá aloimunizace, Rh izoimunizace a Rh senzibilizace.

Rh faktor (Rh) je speciální protein nacházející se na povrchu červených krvinek (erytrocytů). Je přítomen u Rh-pozitivních lidí a chybí u Rh-negativních lidí.

V případě Rh konfliktu tělo matky reaguje na antigeny červených krvinek plodu a v její krvi se tvoří anti-Rh protilátky. Nebezpečí Rh konfliktu spočívá v tom, že může vyvolat rozvoj hemolytického onemocnění plodu a novorozence (HDF a HDN).

Mechanismus vývoje GBN

U GBP protilátky produkované imunitním systémem těhotné ženy procházejí placentou do krevního oběhu plodu, poškozují a ničí jeho červené krvinky. To vede k rozvoji anémie, vodnatelnosti, žloutence a nárůstu blastických forem erytrocytů – nezralých prekurzorových buněk, které by neměly být v krvi přítomny ve velkém množství. Po narození se tento stav nazývá hemolytická nemoc novorozence, hemolytická žloutenka nebo erytroblastóza fetalis.

Prevalence

Ve světě se negativní Rh faktor vyskytuje u přibližně 15% žen, v Rusku – u 13,6% [3] [6]. Hemolytická nemoc novorozenců v Rusku se vyskytuje u 0,6–1,0 % dětí [2] [4].

Příčiny Rh konfliktu

Rhesus konflikt se může rozvinout pouze v těhotenství a pouze tehdy, když matka má negativní Rhesus faktor, otec pozitivní a plod po něm zdědí Rhesus faktor. V tomto případě je pravděpodobnost, že plod zdědí pozitivní Rh faktor od svých rodičů, 60 % a negativní Rh faktor 40 % [7].

Když se krevní tok těhotné ženy a plodu smísí a v důsledku toho se červené krvinky Rh-pozitivního plodu dostanou do krevního řečiště Rh-negativní matky, tělo ženy začne produkovat „obranu“: imunitní protilátky proti proteinu, který je mu cizí – Rh faktoru. Tato situace se nazývá Rhesův konflikt.

Ve většině případů se tok krve matky a plodu během těhotenství nemíchá, ale někdy se to stane. Červené krvinky plodu se dostávají do krevního oběhu matky během prvního trimestru u 1 % žen, ve druhém trimestru u 57–2 % a ve třetím trimestru u 15–16 % žen [3].

Vstup fetální krve do krevního oběhu matky je usnadněn:

• porod;
• hrozící potrat s krvavým výtokem (nebo bez něj – s částečným oddělením chorionu);
• trauma do břicha;
• mimoděložní těhotenství;
• různé invazivní diagnostické postupy v těhotenství: odběr choriových klků (odběr embryonální tkáně – choriových klků), amniocentéza (propíchnutí plodového vaku k získání plodové vody) a kordocentéza (odběr pupečníkové krve z plodu);
• fetální úmrtí plodu;
• jakékoli možnosti ukončení těhotenství (umělý potrat, spontánní potrat);
• trofoblastické onemocnění (hydatidiformní mol);
• vnější porodnická verze, prováděná za účelem změny prezentace plodu z pánevního na cefalický;
• transfuze krevních složek ženě bez zohlednění Rh faktoru [1][7].

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky Rhesusova konfliktu

Neexistují žádné příznaky charakteristické pro Rhesusův konflikt. S rozvojem těžkého hemolytického onemocnění se plod může pohybovat méně často a intenzivněji v důsledku rozvoje srdečního selhání a hypoxie (nedostatek kyslíku) na pozadí anémie [2].

Patogeneze Rhesus konfliktu

Během prvního těhotenství se Rhesusův konflikt a v důsledku toho hemolytické onemocnění plodu vyvine velmi zřídka, protože červené krvinky plodu se nejčastěji dostávají do krevního oběhu matky na konci těhotenství nebo během porodu. V počáteční fázi reakce imunitního systému matky se tvoří protilátky – imunoglobulin třídy M (IgM). Jsou velké velikosti a mají vysokou molekulovou hmotnost, takže nepronikají placentární bariérou a neovlivňují plod.

Během následujících těhotenství krev plodu vstupující do krevního oběhu matky způsobí rychlou imunitní odpověď, protože po prvním porodu si tělo „vzpomnělo“, že proti takovým červeným krvinkám je třeba vytvořit protilátky. V důsledku toho se tvoří protilátky jiného typu – IgG. Snadno pronikají do plodu a ničí jeho červené krvinky, což způsobuje hemolytickou anémii (z latinského Hemolysis – ničení krve). Zničené červené krvinky uvolňují hodně volného bilirubinu, který je příčinou žloutenky u novorozenců.

Když je bilirubin výrazně zvýšen, může mít toxický účinek na centra a jádra mozku plodu, což vede k rozvoji jaderné žloutenky. Také destrukce červených krvinek vede k aktivaci dalších ložisek krvetvorby v játrech a slezině u plodu a vzniká hepatomegalie a splenomegalie (zvětšení jater a sleziny). V důsledku přetížení jater jsou sníženy další jaterní funkce, jako je syntéza bílkovin. Nízká hladina bílkovin v krvi přispívá ke zvýšené vaskulární permeabilitě a úniku tekutin do tkání, což způsobuje, že se u plodu rozvine edémový syndrom (hydrops plodu).

Anémie přispívá k hypoxii a změně typu fetální cirkulace na hyperkinetickou, která se vyznačuje:

• zvýšení mrtvice a minutových srdečních objemů, což významně zvyšuje metabolické potřeby srdeční tkáně;
• zvýšení rychlosti čerpání krve v srdci;
• snížení periferního odporu cévního systému.

Tyto procesy mohou vést k rozvoji srdečního selhání [2].

Klasifikace a fáze vývoje rhesus konfliktu

Hemolytická nemoc plodu se dělí podle závažnosti anémie a přítomnosti vodnatelnosti:

• středně těžká anémie (nedostatek hemoglobinu 20–70 g/l);
• těžká anémie;
• těžká anémie s hydropsem plodu.

Formy GBP podle hladiny fetálního hemoglobinu:

• mírná anémie – nedostatek hemoglobinu do 20 g/l;
• středně těžká anémie – nedostatek hemoglobinu 20–70 g/l;
• těžká anémie – deficit hemoglobinu více než 70 g/l [2].

Komplikace Rh inkompatibility

Ke konfliktu Rhesus nedochází mezi mužem a ženou, ale mezi matkou a plodem. V souladu s tím tento stav nemůže vést k neplodnosti, potratu, mimoděložnímu těhotenství nebo potratu.

Jediným potenciálně nebezpečným důsledkem Rh inkompatibility je hemolytické onemocnění plodu a novorozence (HDF a HDN) [1] [2] [5]. Těžká anémie může vést k srdečnímu selhání a vodnatelnosti a v některých případech může dojít k úmrtí plodu [12].

Diagnóza Rhesus konfliktu

Všechny těhotné ženy musí při první návštěvě u lékaře podstoupit vyšetření na stanovení Rh faktoru v krvi a přítomnost a množství protilátek proti červeným krvinkám. Pokud se zjistí, že žena má negativní Rh faktor, musí být testován otec dítěte. Pokud má i negativní Rh faktor, pak není třeba podstupovat další vyšetření na antierytrocytární protilátky.

Pokud je u muže zjištěn pozitivní Rh faktor (nebo není-li Rh faktor otce znám), doporučuje se opakování testu Rh faktoru a titru protilátek proti erytrocytům ve druhém trimestru (v 18.–20. týdnu) a také ve 28. týdnu těhotenství [2] [6] [9]. Pokud studie nebyla provedena před 28. týdnem těhotenství, doporučuje se ji provést jednou před podáním imunoglobulinu anti-Rhesus. Také v tomto případě je vhodné stanovit Rh faktor plodu analýzou krve matky (po 10–12 týdnech těhotenství). Pokud je u plodu zjištěn negativní Rh faktor, není potřeba stanovovat protilátky proti červeným krvinkám [2] [8].

Při průkazu antierytrocytárních protilátek v krvi matky je nutné absolvovat dopplerovský ultrazvuk (v 18.-19. týdnu i později, nejpozději však do 35. týdne) – ultrazvukové vyšetření plodu, které odhalí, zda plod nemá známky chudokrevnosti.

Dopplerometrie

Pomocí Dopplera se stanoví maximální rychlost systolického průtoku krve ve střední mozkové tepně (MSBF MCA).. Nárůst tohoto ukazatele s vysokou mírou pravděpodobnosti ukazuje na rozvoj anémie u plodu a vyžaduje lékařskou pomoc [1] [3]. Pokud ultrazvuk odhalí zvýšení průtoku krve, odebere se krev plodu k potvrzení anémie a stanovení hladiny hemoglobinu – to je nutné před provedením intrauterinní krevní transfuze [12].

Pokud ultrazvukové vyšetření plodu odhalí anasarku (otoky podkožního tuku, rukou a nohou), hromadění tekutiny v tělních dutinách (ascites v dutině břišní, hydrothorax v dutině pleurální, hydroperikard v osrdečníku), svědčí to o extrémně těžkém průběhu hemolytického onemocnění plodu [2].

Léčba Rh konfliktu

Asi polovina všech případů Rh inkompatibility je mírná a obvykle nevyžadují léčbu. V případě těžké fetální anémie se provádí intrauterinní transfuze krve plodu (intrauterinní intravaskulární transfuze promytých leukocyty filtrovaných dárcovských erytrocytů – EMOLT) [12]. Tato metoda je nejúčinnějším způsobem korekce hemolytického onemocnění novorozence. Dříve používané metody (plazmaferéza, hemosorpce, použití desenzibilizujících léků, transplantace kožního laloku od manžela) neprokázaly svou účinnost a nelze je používat [1] [2].

První úspěšnou fetální krevní transfuzi provedl a popsal v roce 1961 Liley Albert William [4]. Do břišní dutiny plodu vstříkl pomocí jehly pod rentgenovým vedením červené krvinky dárce.

Nyní se postup provádí následovně:

• EMOLT se připravuje z krve dárce s krevní skupinou 0 (I) a negativním Rh faktorem.
• Pro sledování krevního obrazu plodu před a po zákroku a také pro samotnou transfuzi se pod ultrazvukovou kontrolou a v lokální anestezii provádí kordocentéza (punkce pupečníku).

Kordocentéza

• Aby se zabránilo poranění krevních cév a/nebo orgánů spojených s motorickou aktivitou plodu, je do jeho krevního řečiště injikováno léčivo ze skupiny myorelaxancií.
• Objem transfuzního média závisí na závažnosti hemolýzy (destrukce červených krvinek) a fetální anémie.

Krevní transfuze pomáhá zvýšit hladiny hemoglobinu a hematokritu u plodu, zastavit patologické procesy spojené s anémií a umožňuje prodloužit těhotenství co nejblíže k porodu. Intrauterinní transfuze EMOLTu lze provádět vícekrát v intervalu 2–3 týdnů, častěji do 32 týdnů včetně, v posledních letech je však povoleno provádět výkony až do 35.–36. týdne těhotenství (s možností porodu ve 37. týdnu těhotenství) [1].

Možné komplikace postupu:

• trombóza pupeční šňůry;
• narušení placenty;
• akutní hypoxie plodu;
• předčasné prasknutí membrán;
• předčasný porod;
• rozvoj infekce;
• krvácení z místa vpichu pupečníku [1] .

Aby se předešlo zbytečnému traumatu plodu během porodu, je preferovaným způsobem porodu po intrauterinních transfuzích císařský řez [2].

V případě Rh-konfliktu se porod často provádí předčasně, protože v pozdějších fázích těhotenství se zvyšuje počet protilátek, které se dostanou k plodu.

Předpověď. Prevence

Prognóza do značné míry závisí na formě, závažnosti hemolytického onemocnění, účinnosti krevní transfuze, době porodu a doprovodné patologii plodu. U těžkých forem, bez včasné korekce a porodu, může být prognóza nepříznivá (nitroděložní úmrtí plodu, bilirubinová encefalopatie aj.). Pokud je problém identifikován a léčen včas, je prognóza příznivá [2] [5].

Prevence Rhesus konfliktu

Je mnohem účinnější předcházet Rh inkompatibilitě a hemolytickému onemocnění plodu, než je léčit.

nespecifická profylaxe. Ženám s negativním Rh faktorem se doporučuje pokračovat v prvním i dalším těhotenství [1] [2] . Měli byste se také vyhnout transfuzím některých krevních složek bez zohlednění Rh faktoru.

Ženy, které jsou senzibilizované na Rh faktor (mají titr antierytrocytárních protilátek), zejména ty, které mají v anamnéze hemolytické onemocnění plodu, mohou podstoupit IVF s preimplantačním genetickým vyšetřením. U tohoto typu IVF je 5. den vývoje embrya odebráno několik buněk z jeho vnější vrstvy. Poté se provede genetická studie materiálu a získá se výsledek indikující Rh faktor embrya. Poté je vybráno Rh-negativní embryo a přeneseno do dutiny děložní, čímž se zabrání rizikům a komplikacím spojeným s hemolytickým onemocněním plodu a novorozence [2] [10].

Pro specifickou prevenci Rhesus konflikt se léčí anti-Rhesus lidským imunoglobulinem, který se vyrábí z lidské krevní plazmy procesem studené frakcionace s ethanolem. Plazma použitá k výrobě léku je pečlivě testována na virové infekce a prochází několika stupni frakcionace a purifikace, takže imunoglobulinové přípravky jsou bezpečné a bez infekcí [7].

Anti-Rhesus imunoglobulin má schopnost vázat Rhesus antigen (stejný protein na povrchu fetálních červených krvinek, které se dostaly do mateřského krevního řečiště), a tím zabránit imunitní reakci na vstup Rhesus proteinu do krevního řečiště.

První klinické studie k vývoji účinných metod prevence Rh-konfliktu byly provedeny v roce 1960. Vědci ve svých pozorováních dospěli k závěru, že je možné zabránit imunitní reakci těla matky na vstup červených krvinek plodu do krevního oběhu zavedením „séra proti Rhesus“. Toto sérum je schopno rychle vázat antigen Rh faktoru dříve, než je rozpoznán imunitním systémem a dojde k senzibilizaci, tj. zvýšení citlivosti organismu na tento antigen.

V roce 1965 byla Liverpoolská skupina vědců první, kdo úspěšně zabránil Rhesus inkompatibilitě pomocí anti-Rhesus imunoglobulinu u žen po porodu [11].

Použití anti-Rhesus imunoglobulinu je možné v prenatálním období (během těhotenství) a postnatálním období (po porodu).

Prenatální profylaxe by měla být provedena u všech Rh negativních žen s Rh pozitivním plodem nebo plodem s neznámým Rh faktorem ve 28. týdnu těhotenství. Povinnou podmínkou je nepřítomnost titru antierytrocytárních protilátek v krvi těhotné ženy [1] [2] [7]. Pokud z nějakého důvodu nebyl lék podán ve 28. týdnu, je přípustné tak učinit později (také pokud těhotná žena nemá protilátky proti erytrocytům). Po podání anti-Rhesus imunoglobulinu mohou antierytrocytární protilátky ještě přibližně 12 týdnů cirkulovat v těle, takže po podání léku nemá smysl je zkoumat [1] [2].

Existuje řada situací, kdy se červené krvinky plodu mohou dostat do krevního oběhu matky. V takových případech se doporučuje podávat anti-Rhesus imunoglobulin pro profylaktické účely. V první části jsou uvedeny faktory, které přispívají ke vstupu krve plodu do oběhu matky.

Postnatální (poporodní) prevence by měla být provedena u všech Rh-negativních žen, pokud nemají titr protilátek a dítě se narodí Rh-pozitivní. Krevní skupina a Rh faktor novorozence se zjišťují ihned po narození. Anti-Rhesus imunoglobulin by měl být podáván během prvních tří dnů po narození, ideálně během prvních dvou hodin [2]. Tím se sníží riziko Rh inkompatibility v dalších těhotenstvích.

Reference

1. Savelyeva G.M., Adamyan L.V., Kurtser M.A., et al. Hemolytická nemoc plodu: dopis Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 18.05.2017 č. 15-4/10/2-3300.
2. Ruská společnost porodníků a gynekologů. Izoimunizace Rhesus. Hemolytická nemoc plodu: klinická doporučení. — M., 2020. — 38 s.
3. Makogon A. V., Andryushina I. V. Hemolytická nemoc plodu: monitorování, léčba plodu a porod // Problematika gynekologie, porodnictví a perinatologie. — 2018. — č. 3. — S. 45–52.
4. Kerimova E. A., Putilova N. V., Chistyakova G. N. et al. Klinické a imunologické zdůvodnění intrauterinních krevních transfuzí u hemolytického onemocnění plodu podle Rh systému // Porodnictví a gynekologie. — 2016. — č. 12. — S. 24.–27.
5. Antonov A. G., Degtyarev D. N., Narogan M. V., et al. Hemolytická nemoc plodu a novorozence: klinické pokyny. — M., 2018. — 27 s.
6. Národní centrum spolupráce pro zdraví žen a dětí (Velká Británie). Předporodní péče: Rutinní péče o zdravé těhotné ženy. — Londýn: RCOG Press, 2008.
7. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Praktický bulletin č. 181: Prevence Rh D aloimunizace. — 2017.
8. Schaink A., Gajic-Veljanoski O., Li C. a kol. Neinvazivní genotypování fetálních RhD krevních skupin: hodnocení zdravotnické technologie // Ont Health Technol Assess Ser. — 2020. — č. 15. — R. 1–160.
9. Společnost porodníků a gynekologů Kanady. Prevence Rh aloimunizace // Journal of Obstetrics and Gynecology Canada. — 2003. — č. 9. — R. 765–773.
10. Seeho SKM, Burton G., Leigh D. a kol. Role preimplantační genetické diagnostiky v léčbě těžké aloimunizace rhesus: první nepostižené těhotenství: kazuistika // Lidská reprodukce. — 2005. — № 3. — S. 697–701.odkaz
11. Wegmann A., Glück R. Historie profylaxe rhesus anti-D // Eur J Pediatr. — 1996. — č. 10. — R. 835–838. odkaz
12. Komplikace // Národní zdravotní služba. — 2021.