Neutrofilie (neutrofilie, neutrofilní leukocytóza) je zvýšení obsahu neutrofilů nad 6500 (u dítěte do 6 let nad 4500) v 1 μl krve. Příčinou jsou bakteriální infekce, purulentně-septické procesy, zánětlivá a onkologická onemocnění. Neutrofilie nemá žádné specifické klinické příznaky, závisí na základní patologii. Hladina neutrofilů je stanovena jako součást počtu bílých krvinek v hemogramu. K nápravě neutrofilie se provádí léčba onemocnění, proti kterému se vyvinula.
Klasifikace
Samotné neutrofilní leukocyty se vyskytují ve dvou hlavních typech: segmentované (zralé) a pásové (mladé). Pásové neutrofily normálně tvoří 1 až 5 % z celkového počtu leukocytů, segmentované neutrofily – od 35 do 65 %. Na základě poměru mladých a zralých buněk je neutrofilie klasifikována jako s a bez jaderného posunu. Nukleární posun doleva znamená zvýšení počtu mladých forem neutrofilů a je rozdělen do následujících typů:
- Hyporegenerační. Mírný nárůst pásových neutrofilů. Příčinou jsou infekční, zánětlivá onemocnění s lehkým průběhem.
- Regenerativní. Charakterizované výskytem metamyelocytů (intermediární formy mezi myeloblastickými buňkami a granulocyty) v krvi. Vyskytuje se při středně závažných infekcích (tyfus, zápal plic).
- Hyperregenerační. Těžká hyperaktivace granulocytární řady kostní dřeně s poruchou zrání granulocytů. V krvi je prudce zvýšený počet pásových neutrofilů, metamyelocytů, promyelocytů a někdy jsou přítomny i myeloblasty. Je možná aneozinofilie (úplná absence eozinofilů). Tato forma neutrofilie je pozorována na samém začátku purulentně-zánětlivých procesů (sepse, abscesy, flegmona).
- Degenerativní. Spolu se zvýšeným počtem pásových neutrofilů se v krvi objevuje velké množství destruktivně změněných segmentovaných neutrofilů (toxická granularita, pyknóza jader). Indikuje potlačení funkční aktivity kostní dřeně. Typické pro vrchol těžkých infekcí.
U neutrofilie s jaderným posunem doprava hemogram ukazuje nepřítomnost mladých forem granulocytů a výskyt hypersegmentovaných (obsahujících více než 5 segmentů) neutrofilů. Neutrofilie bez jaderného posunu je doprovázena nárůstem pouze segmentovaných neutrofilů. Ve vztahu k jiným typům leukocytů se rozlišují:
- Relativní neutrofilie. Zvýšení procenta neutrofilů (u dospělých více než 75 %, u dětí do 5 let – více než 55 %) v leukocytárním vzorci, celkový počet leukocytů je normální.
- Absolutní neutrofilie. Zvýšení počtu neutrofilů se současným zvýšením hladiny leukocytů.
Příčiny neutrofilie
Fyziologické příčiny
Existuje tzv. fyziologická neutrofilie, neboli pseudoneutrofilie. Jeho výskyt je spojen nikoli se zvýšenou produkcí neutrofilů, ale s jejich redistribucí, tzn. změna poměru parietálního a cirkulujícího poolu neutrofilů ve prospěch posledně jmenovaných. Pseudoneutrofilie je pozorována při stresu, intenzivní fyzické aktivitě, vystavení teplu nebo chladu a po jídle. Neutrofily jsou také často zvýšené během těhotenství a u novorozenců.
Infekce u dětí
U dítěte předškolního věku (do 5-6 let) dochází vlivem fyziologického poklesu hladiny neutrofilů v důsledku křížení leukocytů ke zvýšené náchylnosti k bakteriálním infekcím. U dětí se neutrofily zvyšují hlavně se šarlami a streptokokovou angínou. V dětské populaci je tak nebezpečná infekce, jako je záškrt, zcela běžná. Parazitární infekce (askaridóza, enterobiáza, toxokaróza) jsou běžné i u předškolních dětí. U těchto onemocnění je v krvi kromě neutrofilie pozorována vysoká eozinofilie.
Infekce u dospělých
Nejčastěji jsou neutrofily zvýšené u bakteriálních infekcí. Hlavní funkcí neutrofilů je protiinfekční ochrana makroorganismu, konkrétně ničení bakterií. Podílejí se také na boji proti virům a parazitům. Neutrofily, které migrují přes cévní stěnu, jsou směrovány do místa lokalizace patogenního mikroorganismu. Uvolněním cytokinů a zánětlivých mediátorů aktivují neutrofily další složky imunitního systému (komplement, T-B lymfocyty).
Neutrofilní leukocyty nejprve fagocytují (absorbují) infekční agens, poté vylučují degradační enzymy (lysozym, laktoferin, fosfatázy) a aktivní formy kyslíku (superoxidový anion, hydroxylový radikál, peroxid vodíku), který přispívá ke smrti mikroorganismů. Neutrofilie rychle narůstá, dosahuje maxima paralelně s vrcholem onemocnění a po antibakteriální terapii postupně klesá.
Nejčastější příčinou neutrofilie u dospělých jsou akutní lokalizované bakteriální (pneumonie, sinusitida, pyelonefritida) nebo specifické infekce (tyfus). Typická je pro ně střední neutrofilie. Méně často jsou příčinou těžké generalizované infekce (bakteriální endokarditida, sepse, meningokoková meningitida), charakterizované vysokou neutrofilií s hyperregenerativním nebo degenerativním posunem.
Akutní chirurgické patologie
Poměrně často jsou neutrofily zvýšené při akutní abdominální patologii (cholecystitida, pankreatitida, perforace žaludečního vředu nebo dvanácterníkového vředu), hnisavé procesy (flegmona, absces). Neurofilie u dítěte je často pozorována při apendicitidě. Zvýšení počtu neutrofilních leukocytů u těchto onemocnění působí jako reakce na zánětlivý proces. Korelace mezi závažností zánětu a stupněm nárůstu neutrofilů byla jasně stanovena. Obvykle je pozorována vysoká neutrofilie s degenerativním posunem vzorce leukocytů doleva, který po nouzové operaci rychle ustoupí. Neutrofily však mohou zůstat v normálních mezích.
Poškození nebo rozpad tkáně
Mezi takové stavy patří infarkty různých orgánů (myokard, plíce, střeva), břišní operace, gangréna, nekróza slinivky břišní. Příčinou neutrofilie je stimulace granulocytopoézy v kostní dřeni produkty rozpadu. Další roli hraje reaktivní neutrofilie, ke které dochází v důsledku uvolňování velkého množství stresových hormonů (katecholaminů, glukokortikosteroidů) do krve.
Také výskyt neutrofilie u těchto stavů je usnadněn přidáním sekundární infekce (například zápal plic v důsledku plicního infarktu). Stupeň neutrofilie koreluje s objemem poškozené, nekrotické tkáně, často dosahuje velmi vysokých hodnot (zejména u dítěte), může přetrvávat po dlouhou dobu a s postupujícím zotavením klesá.
Revmatologická onemocnění
Neutrofilii lze pozorovat u některých chronických zánětlivých patologií revmatické povahy. Existuje názor, že mediátory, cytokiny a autoprotilátky, které se tvoří během revmatického zánětu, stimulují produkci neutrofilních granulocytů v kostní dřeni. Typicky, výskyt neutrofilie spolu s dalšími laboratorními markery, jako je zvýšená rychlost sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein, indikuje exacerbaci onemocnění.
Po protizánětlivé léčbě se koncentrace neutrofilů postupně vrací k normálu. U dospělých je zvláště vysoká neutrofilie charakteristická pro akutní dnavé záchvaty, nekrotizující vaskulitidu (nodulární polyarteritida, granulomatóza s polyangiitidou). U dítěte jsou neutrofily nejčastěji zvýšené u dermatomyozitidy.
- Nemoci kloubů: revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida (Bechtěrevova choroba).
- Difuzní onemocnění pojivové tkáně (kolagenózy): systémový lupus erythematodes, systémová sklerodermie, Sjogrenova choroba.
- Zánětlivá onemocnění střev: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida.
- Systémová vaskulitida: Takayasuova nespecifická aortoarteritida, Hortonova obrovskobuněčná arteritida.
Onkologická onemocnění
Neutrofilie může někdy znamenat zhoubný nádor. Jeho vznik usnadňují dva mechanismy: rozpad nádorové tkáně a schopnost některých nádorových buněk vylučovat růstové faktory stimulující kolonie granulocytů (paraneoplastický syndrom). Neutrofilie se nejčastěji vyskytuje u pacientů s rakovinou prsu, plic, tlustého střeva a vaječníků. Neutrofilie se zvyšuje pomalu, jak nádor roste, dosahuje středních čísel, postupně ustupuje po chemoterapii nebo se rychle vrací k normálu po chirurgickém odstranění novotvaru.
Hematologická onemocnění
Vysoká neutrofilie je pozorována u onkohematologických onemocnění. Velmi vysokých čísel (až 100 tisíc) může dosáhnout u myeloproliferativních onemocnění (akutní, chronická myeloidní leukémie). U lymfoproliferativních patologií (non-Hodgkinovy lymfomy, lymfosarkomy) je neutrofilie o něco méně výrazná a je téměř vždy doprovázena absolutní lymfocytózou. U dětí je nejčastější příčinou lymfogranulomatóza (Hodgkinův lymfom).
Kromě samotné neutrofilie mají pacienti s akutní leukémií bazofilně-eozinofilní asociaci v krvi, velké množství blastových buněk a absenci intermediárních forem (leukemická mezera). Mechanismus neutrofilní leukocytózy spočívá v maligní transformaci krvetvorné kmenové buňky. Hladiny granulocytů se vrátí k normálu pouze po několika cyklech polychemoterapie nebo transplantaci kostní dřeně.
Vzácné příčiny
- endokrinní poruchy: Itsenko-Cushingova choroba nebo syndrom, tyreotoxická krize.
- Krevní nemoci: hemolytická anémie, pravá polycytémie, perniciózní anémie Addison-Biermer.
- Endogenní intoxikace: chronické selhání ledvin, selhání jater, diabetická ketoacidóza.
- Fenomén hyperaktivace kostní dřeně: po agranulocytóze léčba megaloblastické anémie.
- Užívání léků: adrenalin, srdeční glykosidy, glukokortikosteroidy, lithium.
- Otrava rtutí a olovem.
- Vystavení ionizujícímu záření.
diagnostika
Detekce neutrofilie vyžaduje diferenciální diagnostiku. K tomu je třeba navštívit praktického lékaře. Za účelem získání primárních informací se shromažďuje anamnéza – jak dlouho se příznaky objevily, zda došlo v nedávné době ke kontaktu s infekčními pacienty, zda došlo ke zvýšení tělesné teploty, bolesti, kožní vyrážky.
Pokud existuje podezření na akutní chirurgickou abdominální patologii, je palpace břicha povinná pro napětí svalů přední břišní stěny a přítomnost pozitivního symptomu Shchetkin-Blumberg. Je však důležité vzít v úvahu, že u dítěte do 9 let jsou tyto znaky obtížně zjistitelné. K potvrzení diagnózy je předepsáno další vyšetření, včetně:
- Krevní testy. Spočítá se celkový počet a procento všech typů leukocytů. Měří se koncentrace červených krvinek, krevních destiček a zánětlivých markerů (ESR, CRP). Studuje se morfologie granulocytů (toxická granularita, karyopyknóza). Při septickém stavu se zjišťuje hladina presepsinu a prokalcitoninu. Kontroluje se přítomnost autoprotilátek (protilátky proti DNA, topoizomeráza, antineutrofily).
- Identifikace patogenu. K identifikaci patogenního mikroorganismu se provádí bakteriologická kultura, mikroskopie sputa, moči, nátěru z krku a mandlí. K diagnostice helmintiázy se provádí test stolice na vajíčka červů, krevní test na specifické imunoglobuliny a seškrabování z perianálních záhybů dítěte.
- USA. Známkou pyelonefritidy na ultrazvuku břišní dutiny je expanze a zhutnění ledvinné pánvičky a kalichů, pankreatitida – zvětšení, difúzní změny v parenchymu pankreatu, cholecystitida – ztluštění stěn žlučníku, často přítomnost kamenů .
- RTG. Rentgenové snímky hrudníku zápalu plic ukazují oblasti infiltrace a ztmavnutí. Při perforaci vředu snímky ukazují přítomnost volného plynu v břišní dutině („srpkovité znamení“). U zánětlivých onemocnění kloubů RTG prokáže zúžení kloubní štěrbiny a okrajovou osteoporózu.
- EKG. Elektrokardiografie infarktu myokardu odhalí elevaci ST segmentu, blok levého raménka, komorovou tachykardii a další srdeční arytmie. U plicní embolie vedoucí k plicnímu infarktu se zjišťují známky přetížení pravého srdce – hluboká vlna Q ve svodu III, vlna S ve svodu I, vlna P s vysokým vrcholem (P-pulmonale) ve svodech II, III, aVF .
- Histologické vyšetření. Definitivní diagnózu rakoviny lze stanovit pouze na základě biopsie. Hlavním příznakem solidních nádorů je velké množství atypických buněk. U leukémie je v biopsii kostní dřeně v tkáních lymfatických uzlin zaznamenána hyperplazie granulocytární linie a převaha blastických buněk, u lymfomů je zaznamenána difúzní proliferace buněk s blastickou morfologií.
Oprava
Konzervativní terapie
Neexistují žádné přímé metody pro normalizaci počtu neutrofilních granulocytů. Pro boj s neutrofilií je nutné léčit základní onemocnění, proti kterému se vyvinula. Krátkodobá neutrofilie po jídle, stresu nebo fyzické práci nevyžaduje žádný zásah, protože není známkou nemoci nebo patologického stavu. Neutrofilie, která se vyskytuje v důsledku chirurgického zákroku, také nevyžaduje léčbu. V případě přetrvávající neutrofilie byste se měli poradit s lékařem, abyste zjistili příčinu a předepsali diferencovanou léčbu:
- Antimikrobiální (antiparazitární) léčba. U bakteriálních infekcí se používají antibiotika (amoxicilin, cefixim). U generalizovaných infekcí (sepse, bakteriální endokarditida) je nutné použít kombinaci 2 antibakteriálních léků. V případě helmintické invaze u dítěte jsou předepsány anthelmintické léky (mebendazol).
- Hemoreologická terapie. U infarktů jakékoli lokalizace způsobených trombózou nebo tromboembolií se používají antiagregační (kyselina acetylsalicylová), antikoagulancia (nízkomolekulární, nefrakcionovaný heparin), někdy trombolytika (altepláza).
- Antisekreční a antienzymová terapie. Ke snížení sekrece kyseliny chlorovodíkové při vředové chorobě se používají inhibitory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) a H2 blokátory (famotidin, ranitidin). K potlačení destruktivního působení proteolytických enzymů pankreatu u akutní pankreatitidy a pankreatické nekrózy jsou účinné enzymové inhibitory (aprotinin).
- Protizánětlivá léčba. K dosažení remise revmatologických onemocnění jsou předepsány léky, které zmírňují zánětlivý proces. Patří sem glukokortikosteroidy (prednisolon), deriváty kyseliny 5-aminosalicylové (sulfasalazin), imunosupresiva (cyklofosfamid, methotrexát).
- Chemoterapie. K léčbě maligních nádorů se používají chemoterapeutika (cytostatika, antimetabolity, antagonisté hormonů) v kombinaci s radioterapií. U onkohematologických onemocnění je nutná kombinace více protinádorových látek.
chirurgická léčba
Mnoho onemocnění doprovázených neutrofilií (hlavně akutní abdominální patologie) vyžaduje urgentní chirurgický zákrok – laparoskopická apendektomie, laparotomie a sutura vředového defektu, cholecystektomie, otevření a drenáž abscesu atd. U myeloproliferativních patologií v případě neúčinnosti konzervativní terapie se uchýlí k transplantaci kmenových buněk.
Předpověď
Neutrofilie samotná nemůže předpovědět prognózu. Vše závisí na onemocnění, které sloužilo jako pozadí pro výskyt neutrofilie. Například přechodné zvýšení počtu neutrofilů po stresu, jídle nebo u dítěte v prvním dni života je zcela benigní a přechodné. Naopak těžké purulentně-septické patologie a onkologická onemocnění mají poměrně vysokou úmrtnost. Proto jakýkoli přebytek referenčních hodnot neutrofilů (zvláště vysoké a přetrvávající) vyžaduje návštěvu lékaře.
1. Diferenciální diagnostika interních chorob: Algoritmický přístup / Healy P.M., Jacobson E.J. — 2014.
2. Hematologie. Nejnovější referenční kniha/ Abdulkadyrov K.M. – 2004.
3. Patofyziologie krevního systému. Část II. Poruchy v systému leukocytů / Nikolaeva O.V., Kucheryavchenko M.A., Shutova N.A. a další – 2016.
4. Syndromová diagnostika a základní farmakologie onemocnění vnitřních orgánů, ve 2 svazcích. Svazek 2/ Ed. Fedoseeva G.B., Ignatova Yu.D. – 2004.