Nesoulad mezi mateřskou pánví a velikostí plodu. Funkčně (klinicky) je úzká pánev při porodu poměrně častou komplikací, jejíž frekvence je přibližně 9,8 % z celkového počtu porodů. Ve struktuře příčin této fyziologické diskrepance mají vedoucí roli fetální faktory.
V případě, že anatomicky úzká pánev vede k disproporci mezi hlavou plodu a pánví těhotné ženy – ne vždy –, pak takový koncept jako „funkčně (klinicky) úzká pánev“ – vždy se tak či onak odráží míra disproporce mezi pánví matky a plodem.
Hlavní příčiny funkčně (klinicky) úzké pánve:
anatomické (fyziologické) zúžení nebo abnormální tvary kostěného prstence malé pánve;
velká velikost ovoce;
asynklitické inzerce (vysoká, rovná poloha sagitálního stehu);
v kombinaci s velkou velikostí plodu nedostatek dostatečné konfigurace hlavy plodu během těhotenství po termínu;
kombinované faktory – plod odpovídající velikosti horní hranice normy (tj. tělesná hmotnost 3700-3999 g), stejně jako pánev ženy odpovídající spodní hranici normy (tj. pravý konjugát 11,0-11,5 cm);
neexistuje žádná konfigurace hlavy plodu ve spojení s rozměry plodu, které přesahují normu, nebo s anatomicky úzkou pánví;
zadní okcipitální prezentace kombinovaná s anatomicky úzkou pánví a/nebo velikostí plodu;
vzácné příčiny (objemové útvary pánevních orgánů, hydrocefalus plodu).
Příznaky funkčně (klinicky) úzké pánve:
poruchy v mechanismu porodu (tj. biomechanismus plně neodpovídá dané formě abnormální pánve);
zastavení nebo potíže se spontánním močením;
poruchy kontraktilní aktivity dělohy (tj. slabost nebo dyskoordinace porodu);
předčasné prasknutí plodové vody;
prodloužené stání hlavy přímo v rovinách malé pánve;
porušení synchronicity procesů (tj. otevření děložního čípku a synchronní posun plodu);
tvorba vrozeného nádoru, kefalhematom, výrazná konfigurace hlavy;
vleklý porod;
nepřítomnost nebo prudké zpomalení postupu plodu (hlavičky) při plné dilataci děložního čípku;
nepřítomnost tlaku hlavy na vstupu do malé pánve s nástupem porodu;
pozitivní nebo úroveň – Vastenův symptom; porodní trauma dítěte, potvrzené neurosonografickými údaji.
Diagnostika funkčně (klinicky) úzké pánve:
Taková diagnostika se provádí na základě ukazatelů anamnézy, objektivního vyšetření (vaginální vyšetření, externí pelvimetrie) a také za přítomnosti ukazatelů speciálních výzkumných metod (ultrazvuk, CT, rentgenová pelvimetrie, magnetická rezonance).
Nejčastějším typem úzké pánve u rodících žen je příčně zúžená pánev (45,3 %).
Pánevní stenóza je obvykle klasifikována do 4 stupňů:
Stupeň I – pravý konjugát (tj. méně než 11 cm a více než 9 cm);
II stupeň – méně než 9 cm a více než 7,5 cm;
III stupeň – méně než 7,5 cm a více než 6,5 cm;
IV stupeň – méně než 6,5 cm.
Stojí za zmínku, že stupně III a IV jsou v lékařské praxi extrémně vzácné.
Léčba funkčně (klinicky) úzké pánve:
Těhotné ženy s úzkou pánví by měly být hospitalizovány 2-3 týdny před porodem k upřesnění diagnózy a zvolení racionálního způsobu porodu.
Průběh porodu u ženy s úzkou pánví závisí v první řadě samozřejmě na míře zúžení pánve. Například ve fázi I a průměrné velikosti plodu je porod pravděpodobný přirozenými porodními cestami a ve fázi II jsou komplikace při porodu častější, takže porod je často prováděn císařským řezem. Tento způsob porodu se také používá u stenózy pánve III a IV.
U úzké pánve jsou často během porodu pozorovány komplikace, jako je brzké protržení blan, protrahovaný porod, abnormální porod a stlačení měkkých tkání v důsledku pomalého pohybu přítomné části plodu. V budoucnu je možné vyvinout střevně-genitální a urogenitální píštěle, přetažení dolního segmentu dělohy, což může vést až k ruptuře dělohy. Dále kefalhematom, mozkové krvácení a fetální asfyxie.
Teprve při porodu se rozhoduje, zda tato anatomicky úzká pánev bude úzká nebo funkčně normální. Funkčnímu posouzení pánve musí předcházet anatomické posouzení a také určení velikosti plodu pomocí speciálních a obecně uznávaných výzkumných metod (ultrazvuk, rentgenová cefalopelvimetrie).
Dnes je navrženo mnoho metod pro predikci porodu v úzké pánvi (prognostické škály, indexy atd.), ale většina z nich vychází z dat rentgenové cefalopelvimetrie, která bohužel nejsou dostupná ve všech porodnicích. Prognózu porodu pouze na základě pánevního indexu (tedy jeho kapacity) je absolutně nemožné. Na základě moderních vědeckých pokroků (ultrazvuková data, rentgenové vyšetření pánve) je možné modelovat výsledek porodu.
Během porodu je nutné okamžitě identifikovat příznaky klinických nesrovnalostí: stupeň závažnosti konfigurace hlavy, vlastnosti mechanismu jejího zavádění, nepřítomnost progresivních pohybů hlavy (zejména během intenzivního porodu a úplného otevření děložního čípku), přítomnost Vastenova příznaku, známky komprese močového měchýře a příznaky ohrožující rupturu dělohy.
Klinické nesrovnalosti lze také pozorovat v prezentaci koncem pánevním.
Klinické odchylky je třeba odlišit od abnormalit porodu (diskoordinace, slabost), kdy je narušen dopředný pohyb plodu po porodních cestách.
Pokud se objeví známky klinické inkompatibility, je nutný urgentní porod; V případech, kdy nejsou k dispozici podmínky pro přirozený porod, se většinou provádí císařský řez v případě mrtvého plodu se provádí operace zničení plodu a následné manuální vyšetření dutiny děložní pro závažné komplikace.
Prevence funkčně (klinicky) úzké pánve:
V prevenci porodnického traumatu má zpravidla velký význam přesné posouzení stupně klinicky úzké pánve a podle toho volba nejoptimálnější porodní taktiky v dané situaci a také racionální rozšíření důkazů pro císařský řez.
Ilustrace webových stránek: © 2012 Thinkstock.