Refluxní ezofagitida chronické onemocnění spojené se zánětem sliznice jícnu v důsledku refluxu žaludečního obsahu do jícnu (reflux). Refluxní ezofagitida je projevem gastroezofageální refluxní choroby, která se zase nejčastěji vyvíjí na pozadí kýly jícnového otvoru bránice.
Refluxní ezofagitida je snad nejčastějším onemocněním trávicího traktu. Podle různých studií asi 50 % dospělé populace vyspělých zemí pociťuje příznaky refluxu s různou frekvencí, ale pouze 9,5 % je diagnostikováno. Je to dáno tím, že v lehčích případech lidé nevyhledají lékařskou pomoc.
Příčiny refluxní ezofagitidy
Příčinou refluxní ezofagitidy je reflux kyselého agresivního žaludečního obsahu do jícnu a dlouhodobý kontakt refluxovaných hmot se sliznicí jícnu, která není uzpůsobena k interakci s kyselinou. Příčinou takového refluxu mohou být různá onemocnění, např. žaludeční vřed, zánětlivá onemocnění žlučových cest, zúžení duodena a nejčastější příčinou je kýla jícnového otvoru bránice.
Stížnosti na refluxní ezofagitidu
Nejčastější stížností na refluxní ezofagitidu je pálení žáhy. Nejčastěji je vnímán jako pálení za hrudní kostí, někdy kyselá chuť v ústech, někdy nabývá vysilující podoby, výrazně snižující kvalitu života. Objevuje se při přejídání nebo konzumaci určitých potravin, často se zesiluje při ležení nebo předklonění. Pálení žáhy se může objevit i nalačno nebo při dlouhodobém hladovění. Pálení žáhy se zhoršuje vleže a v těžkých případech nutí pacienty spát vsedě.
Druhým nejčastějším příznakem refluxní ezofagitidy je bolest na hrudi. Bolest je spojena se zánětem ve stěně jícnu. Bolest zesiluje při jídle pacienti doslova cítí průchod bolusu potravy jícnem. Analgetika nezmírňují bolest. Úlevu přinášejí antacida a někdy pití studené vody.
U ezofagitidy se také často vyskytuje říhání, které je spojeno s doprovodnou kýlou jícnového otvoru bránice.
Refluxní ezofagitida je často doprovázena obtížemi typickými pro jiná onemocnění, tzv. extraezofageálními projevy refluxní ezofagitidy. Častý je suchý kašel, který se zhoršuje po jídle nebo vleže. Při vyšetření takových pacientů nejsou zjištěna žádná plicní onemocnění, ale někdy se zjistí chronická bronchitida nebo bronchiální astma, což výrazně komplikuje diagnostiku refluxní ezofagitidy.
Také častým mimoezofageálním projevem ezofagitidy je chrapot, častý zánět hltanu, který je obtížně léčitelný, dokud nejsou nasazeny léky na léčbu ezofagitidy. U refluxní ezofagitidy se také často setkáváme s arytmií srdečního rytmu a zubním kazem.
Diagnóza refluxní ezofagitidy
Diagnostika refluxní ezofagitidy nebývá obtížná. Zkušený gastroenterolog často potřebuje pouze shromáždit stížnosti a anamnézu, aby měl podezření na diagnózu refluxní ezofagitidy.
Nejdůležitější a informativní diagnostická metoda je gastroskopie (FGDS).
Refluxní ezofagitida, endoskopický obraz
Při vyšetření jícnu se zjišťuje zánět v jeho slizniční vrstvě, eroze, vředy. Rozsah onemocnění se určuje na základě údajů z gastroskopie. Někdy se vyskytuje tzv. endoskopicky negativní refluxní ezofagitida, kdy se stěna jícnu jeví nezměněná, i když existují stížnosti.
RTG jícnu s baryem – slouží k diagnostice případné souběžné kýly jícnového otvoru bránice, i při této studii lze doložit skutečnost refluxu žaludečního obsahu do jícnu, jeho závažnost a délku trvání. Posuzuje se také rychlost průchodu kontrastní látky jícnem, což umožňuje posoudit motorické poruchy a nepřímo posoudit přítomnost zánětu v jeho stěnách.
Ve složitých případech se pro upřesnění diagnózy provádí denní pH-metrie nebo denní impedancemetrie. Tyto studie nám umožňují měřit kyselost v lumen jícnu a identifikovat reflux žaludečního obsahu, určit jeho povahu a dobu kontaktu agresivního obsahu se sliznicí jícnu, což má velký význam pro vývoj léčebné taktiky.
Někdy, po několika letech nemoci, pálení žáhy buď úplně zmizí, nebo se výrazně sníží, bez léčby, a to je špatné znamení, nejčastěji indikující vývoj komplikací.
Klasifikace refluxní ezofagitidy
Dvě nejrozšířenější klasifikace ezofagitidy ve světě jsou klasifikace Savary-Miller, přijatá v roce 1977 a upravená v roce 1997 na 6. evropské gastroenterologické konferenci, a klasifikace z Los Angeles, přijatá rovněž v roce 1997. Je považována za úplnější, a proto i běžněji používaná.
Savary-Millerova klasifikace
1. stupeň – jedna nebo více erozí zabírajících méně než 10 % obvodu jícnu
2. stupeň – splývající eroze zabírající více než 10, ale méně než 50 % obvodu jícnu
3. stupeň – mnohočetné eroze zabírající celý obvod dolní třetiny jícnu
4. stupeň – komplikace refluxní ezofagitidy: jícnový vřed, striktura, Barrettův jícen
Los Angeles klasifikace ezofagitidy
Stupeň A – poškození stěny ne více než 5 cm dlouhé, v rámci jednoho záhybu sliznice
Stupeň B – poškození delší než 5 cm, ale v rámci jednoho záhybu
Stupeň C – poškození delší než 5 cm, zabírající až 75 % obvodu jícnu
Stupeň D – poškození sliznice, zabírá 75 % nebo více obvodu jícnu
Komplikace refluxní ezofagitidy
Pokud je terapie neadekvátní, neúčinná nebo neúčinná, nebo pokud neexistuje žádná léčba, refluxní ezofagitida neustále progreduje a může vést k poměrně závažným komplikacím. Nejčastější komplikací je vznik Barrettova jícnu, zjednodušeně řečeno jde o situaci, kdy struktura buněk sliznice jícnu pod vlivem neustálého zánětu začne měnit svou strukturu. Tento proces se nazývá dysplazie. Barrettův jícen je považován za prekancerózní onemocnění, neboť výrazně zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu (rakoviny).
Další častou komplikací je vznik těžkých erozivních ulcerózních lézí sliznice jícnu, které jsou zase komplikovány buď krvácením, nebo strikturou (zúžením) jícnu. Krvácení Může být buď chronická, pro pacienta nepostřehnutelná, nebo akutní, dosti hojná a život ohrožující. Při chronickém krvácení z erozí a vředů jícnu pociťuje pacient nemotivovanou slabost a při provedení krevního testu se odhalí anémie.
Zúžení jícnu (zúžení průsvitu), jak je uvedeno výše, se vyvíjí na pozadí erozivní ezofagitidy nebo ulcerózních lézí sliznice jícnu při absenci adekvátní léčby. Mezi příznaky stenózy jícnu patří potíže s polykáním a zvracením právě snědeného jídla. Striktury jícnu vyžaduje okamžitou léčbu
Léčba refluxní ezofagitidy
Léčba ezofagitidy se provádí jak konzervativně, tak chirurgicky. Naprostá většina pacientů je samozřejmě léčena konzervativně u gastroenterologa. Cílem léčby je odstranit příznaky, zabránit rozvoji komplikací a zlepšit kvalitu života. Je důležité pochopit, že je často nemožné vyléčit refluxní ezofagitidu konzervativními metodami jednou provždy a je nutná buď konstantní nebo periodická udržovací terapie. Jediný způsob, jak se radikálně zbavit ezofagitidy, je operace.
Změna životního stylu
První, co kompetentní gastroenterolog při léčbě refluxní ezofagitidy doporučí, je optimalizace životosprávy pacienta, a nutno říci, že je to nejtěžší část léčby tohoto onemocnění. Pokud máte nadváhu, měli byste zhubnout. Pacientům se doporučuje jíst často, malá jídla, alespoň pětkrát. Poslední jídlo 4 hodiny před spaním. Doporučuje se spát se zvednutým koncem hlavy a neměli byste si pod hlavu dávat polštáře, ale raději zvednout okraj hlavy postele. Alkoholické nápoje, káva, čaj a kyselé potraviny jsou zakázány. Omezte fyzickou aktivitu spojenou se zvedáním těžkých předmětů a prací v ohnuté poloze.
Pojďme si tedy shrnout, co je potřeba ve svém životě změnit:
- po jídle se vyvarujte předklonu a nelehejte si;
- spát se zvednutou hlavou;
- nenoste těsné oblečení nebo těsné pásy;
- vyhnout se velkým jídlům;
- nejíst v noci;
- omezit konzumaci potravin, které způsobují pokles tlaku LES a působí dráždivě (tuky, alkohol, káva, čokoláda, citrusové plody);
- přestat kouřit;
- normalizovat tělesnou hmotnost, pokud je přebytečná;
- Vyhněte se užívání léků, které způsobují reflux (anticholinergika, sedativa a trankvilizéry, blokátory kalciových kanálů, beta blokátory, teofylin, prostaglandiny, nitráty).
Konzervativní terapie
Pro konzervativní terapii se používají následující skupiny léků:
- antacida a algináty
- inhibitory protonové pumpy
- prokinetika
Antacida a algináty
Antacida a algináty, lokálně působící léky obsahující nejčastěji hlinité a hořečnaté soli, tyto léky působí lokálně, nevstřebávají se do krve a nepůsobí systémově. Jejich výhodou je bezpečnost používání, ale je tu i nevýhoda – krátká doba působení. Antacida se nepoužívají jako samostatný způsob léčby, ale používají se jako první pomoc při pálení žáhy a jako doplněk terapie pro rychlé hojení erozí a vředů jícnu. Nejlépe se osvědčily léky ve formě gelů s kyselinou alginovou, které při interakci s kyselinou v lumen žaludku tvoří pěnu, čímž se prodlužuje doba působení léku a jeho účinnost. Antacida se nejčastěji předepisují 40 minut po jídle a na noc nebo na vyžádání, pokud se objeví pálení žáhy.
Inhibitory protonové pumpy (PPI)
Dnes jsou to hlavní léky v léčbě refluxní ezofagitidy, patří mezi ně známé omeprazol, lansoprazol, rabeprazol atd. Jsou to systémové léky, blokují transport molekul vodíku do parietálních buněk žaludku, které jsou zodpovědné za sekreci kyseliny chlorovodíkové, a jak si pamatujeme ze školního kurzu chemie, tato molekula neobsahuje žádnou kyselinu vodíkovou, kyselinu vodíkovou a žádnou. Tyto léky způsobily revoluci v léčbě refluxní ezofagitidy, výrazně zlepšily výsledky a snížily komplikace. Dříve se používaly léky zvané blokátory histaminových receptorů H2, které byly výrazně méně účinné a měly více vedlejších účinků. Je třeba říci, že tyto léky se někdy používají i nyní v kombinaci s PPI pro posílení účinku.
Hlavní nevýhodou inhibitorů protonové pumpy (PPI) je jejich dosti rychlé vylučování z krve, což vyžaduje jejich opakované použití během dne a i při dvojím použití byly popsány tzv. kyselé průlomy, kdy častěji v noci prudce stoupá kyselost žaludeční šťávy. Nejčastěji se PPI předepisují v dávce 20 mg dvakrát denně 20 minut před jídlem, ráno a večer po dobu 6-8 týdnů. Poté je předepsána udržovací léčba v dávce 10 mg denně nebo 10 mg dvakrát denně.
Prokinetika
Prokinetika jsou léky, které zlepšují a normalizují peristaltiku gastrointestinálního traktu včetně jícnu. Nejčastěji je předepsán itoprid, který je považován za nejúčinnější a nejbezpečnější lék. Motilium je také předepsáno. Dříve populární Cerucal byl v poslední době odrazován kvůli jeho centrálnímu působení na mozek. Prokinetika jsou předepsána 1 tableta třikrát denně 20 minut před jídlem. Doporučuje se 2týdenní kurz.
Problémy konzervativní terapie
Naprostá většina pacientů s refluxní ezofagitidou je léčena konzervativně, dosahuje dobrých funkčních výsledků, ale bohužel ne vždy je terapie účinná. Jak jsme psali výše. Příčinou refluxní ezofagitidy je zpětný tok (reflux) žaludečního obsahu do jícnu. Prvním problémem konzervativní terapie je tedy to, že neodstraňuje příčinu, ale pouze zmírňuje příznaky. Při konzervativní terapii reflux zůstává, ale již není kyselý, a proto pacienti nepociťují žádné stížnosti. Ačkoli se někteří vědci domnívají, že v důsledku neutralizace kyseliny začíná žluč proudit do jícnu, protože přestává být inaktivována v žaludku a žluč je ještě agresivnějším prostředím pro rozvoj komplikací ezofagitidy. I když je třeba poznamenat, že se stále jedná o teorii, která nezískala dostatečné potvrzení. Řada vědců však s touto hypotézou spojuje růst rakoviny jícnu. Vzhledem k tomu, že navzdory širokému používání léků PPI se výskyt rakoviny jícnu neustále zvyšuje.
Užívání léků samo o sobě může způsobit komplikace. Existují důkazy, že inhibitory protonové pumpy zvyšují riziko mrtvice, osteoporózy a srdečního infarktu, a přestože riziko není příliš vysoké, asi 0,4 – 0,6 % ročně, stále existuje.
No, a možná hlavní je dočasný efekt konzervativní terapie a ne vždy dostatečná účinnost. 6 měsíců po ukončení léčby se tedy potíže vracejí u 40–50 % pacientů a po 12 měsících u 80–90 %, to znamená, že většina pacientů je nucena užívat léky denně po mnoho let. Vzhledem k dostatečné bezpečnosti léků to snad není děsivé, i když to samozřejmě snižuje kvalitu života. Problém je však v tom, že při dlouhodobé léčbě po třech až pěti letech účinnost léků klesá a 20–30 % pacientů zaznamenává nové obtíže a rozvíjí se komplikace ezofagitidy, a to i přes neustálé užívání předepsaných léků.
Chirurgická léčba ezofagitidy
Chirurgická léčba refluxní ezofagitidy je indikována při neúčinnosti konzervativní terapie nebo při rozvoji komplikací.
Hlavní indikace pro operaci jsou následující::
- Neúčinnost konzervativní terapie
- Epizody krvácení z erozí nebo vředů jícnu
- Zúžení jícnu
- Vývoj Barrettova jícnu
- Refluxní ezofagitida v kombinaci s kýlou jícnového otvoru bránice
- Touha pacienta kvůli nespokojenosti s kvalitou života na pozadí konzervativní terapie
Fundoplikace podle Onopriyeva
Chirurgická léčba na moderních specializovaných ambulancích se provádí laparoskopicky, bez velkých řezů, operace trvá od 40 minut do 1,5 hodiny a pacient zůstává na klinice 2 dny. Podstatou operace je vytvoření manžety ze žaludku kolem jícnu (viz obrázek), která zcela zabrání refluxu žaludečního obsahu do jícnu. Chirurgická léčba pacientů s refluxní ezofagitidou v 80–86 % umožňuje pacientům zcela ulevit od typických obtíží a nutnosti užívat léky, přibližně v 10 % případů výrazně zlepšit pohodu pacientů a snížit počet užívaných léků na ezofagitidu. Bohužel 5 až 15 % případů chirurgické léčby podle různých údajů končí recidivou ezofagitidy. Obecně je chirurgická léčba refluxní ezofagitidy zcela bezpečná, s 0,8–4 % komplikací, a účinná, s asi 86–90 % dobrých a vynikajících výsledků.