Herpes označuje skupinu herpetických infekcí (HI) způsobených viry řádu Herpesvirales rodiny herpesviridae. Vyznačují se lézemi kůže a sliznic s převládající lokalizací charakteristických vezikulárních vyrážek v oblasti obličeje, genitálií a nervových vláken. V případech imunodeficience se mohou vyvinout generalizované formy imunodeficience se zapojením centrálního nervového systému (CNS) a vnitřních orgánů do patologického procesu.
Zdroje, mechanismus infekce, prevalence
- Typ I se projevuje tvorbou charakteristické vyrážky na sliznicích a kůži obličeje, hlavní cestou přenosu je kontakt-domácnost;
- Typ II způsobuje genitální herpes a přenáší se primárně pohlavním stykem.
Virus není stabilní ve vnějším prostředí. Při pokojové teplotě může zůstat na kovových površích 24 hodin. – jen do dvou hodin.
Pod vlivem teploty > 50 0 herpes virus do půl hodiny umírá, pod vlivem alkoholu přetrvává až 5 dní.
Zdrojem infekce je nosič viru nebo nemocný člověk. Je nakažlivá v jakékoli fázi onemocnění nebo přenosu viru. Vrchol virulence nastává v obdobích exacerbace infekce.
Hlavní cesty přenosu:
- vzdušné kapičky;
- kontakt a domácnost;
- sexuální.
Infekce se může přenést z matky na dítě transplacentárně, stejně jako během porodu nebo kojení.
Podle statistik Virus herpes simplex > 90 % lidí na světě je infikováno. Po 30–40 letech se míra infekce blíží 100 %.
Náchylnost k viru je univerzální. Mohou se vyvinout asymptomatické formy nosičství. Herpes virus, který proniká do lidského těla přes sliznice dutiny ústní, genitálií a dýchacích cest, v něm zůstává navždy.
Virus, umístěný intracelulárně, je nepřístupný imunitním buňkám, které chrání tělo před infekcí. Vlivem nepříznivých podmínek dochází k oslabení imunitního systému a aktivaci viru.
K tomu obvykle dochází v důsledku hypotermie, nachlazení, nedostatku vitamínů, dlouhodobé únavy a stresu. Recidivu GI mohou vyvolat operace, úrazy, koitus s poškozením sliznice a užívání léků obsahujících steroidní hormony.
Herpes klasifikace
Existuje několik klasifikací GI:
I. Podle MKN-10 existují 2 hlavní skupiny nemocí spojené s Virus herpes simplex:
- GI způsobené virem herpes simplex (HSV) (B 00). Patří mezi ně: Kaposiho ekzém, vezikulární dermatitida, gingivostomatitida a faryngotonzilitida, meningitida, encefalitida, oční onemocnění (oční herpes), diseminované herpetické onemocnění (sepse), jiné formy GI, blíže neurčený GI.
- Genitální GI (A60) perianální kůže a rekta, blíže neurčený anogenitální GI.
II. Podle závažnosti je GI klasifikován jako mírný, střední a těžký s rozvojem komplikací.
III. Na základě klinických příznaků a umístění vyrážky:
1. Typické formy GI:
- kůže – zahrnuje obličej (hlavně rty, křídla nosu), ruce, hýždě a další části těla;
- oko se zánětem duhovky (iridocyklitida), rohovky (keratitida), spojivky (konjunktivitida), zrakového nervu (neuritida);
- sliznice trávicího traktu s rozvojem zánětu dutiny ústní (stomatitida), dásní (gingivitida), hltanu (faryngitida), jícnu (ezofagitida);
- genitálie s postižením sliznice penisu (balanopostitida), vagíny (vaginitida), vulvy (vulvitida), cervikálního kanálu (endocervicitida);
- vnitřní orgány s příznaky zánětu jaterního parenchymu (hepatitida), plic (pneumonie), slinivky břišní (pankreatitida), dolních cest dýchacích (tracheobronchitida);
- nervového systému s klinickými projevy zánětu periferních nervů (neuritida), mozkových blan (serózní meningitida), mozku (encefalitida), obou struktur (meningoencefalitida), postižení bulbárních nervů;
- Generalizovaný jednoduchý herpes, kdy se charakteristické vyrážky objevují nejen v lézi, ale i daleko za ní, existují 2 formy: viscerální s postižením vnitřních orgánů a diseminovaná (sepse).
2. Atypické formy:
- Kaposiho herpetiformní ekzém – častěji pozorovaný u dětí na pozadí dermatitidy, existují velké vyrážky, které mají tendenci se sloučit po celém těle, zvýšení tělesné teploty a zvýšení lymfatických uzlin;
- abortivní – sotva znatelné papuly na hrubé kůži nebo nepohodlí bez přítomnosti charakteristické vyrážky;
- ulcerativní-nekrotické – s tvorbou tkáňové nekrózy;
- erozivní-ulcerativní – s tvorbou bolestivých vředů a erozí;
- hemoragická – se saturací vezikul a okolních tkání krvavým obsahem;
- edematózní – s výrazným otokem měkkých tkání a bolestí rtů a očních víček;
- zosteriformní herpes simplex – umístěný podél nervového vlákna;
- diseminovaný – s transformací do generalizované formy při infekci HIV;
- rupioid – vzniká na obličeji s následným přidáním sekundární bakteriální infekce;
- stěhovavé – s tendencí ke změně umístění vyrážky.
IV. V závislosti na formě a prevalenci se rozlišuje několik fází:
- latentní (skrytý) – nosič viru bez klinických příznaků;
- lokalizovaná – přítomnost jediné omezené léze;
- rozšířené – existence ne < 2 lézí;
- generalizované – viscerální, diseminované.
Příznaky herpesu
Příznaky GI jsou různé. Důležitý je věk pacienta, stav jeho imunity, lokalizace patologického procesu a forma GI. Inkubační nebo asymptomatické období může trvat 2-14 dní.
Když je infikováno dítě ve věku od šesti měsíců do tří let, nejčastěji se pozoruje klinický obraz herpetická stomatitida nebo gingivitida. Typicky se vyznačuje akutním začátkem s vysokým nárůstem teploty a známkami intoxikace. Dítě se stává letargickým, rozmarným a může odmítat jíst.
Na ústní sliznici a dásních je pozorováno zarudnutí. Vznikají průhledné vezikuly, které jsou seskupeny. Časem praskají a na jejich místě se tvoří afty (bolestivé eroze) různé velikosti. Tyto příznaky jsou kombinovány s lézemi kůže kolem úst a zvětšením regionálních lymfatických uzlin.
Zvláštní pozornost si zaslouží neonatální herpes, která se vyskytuje jako nemocniční infekce. Vyznačuje se 4 hlavními rysy:
- Puchýřkovitá vyrážka na kůži a sliznicích, která je rozšířená zejména u předčasně narozených dětí.
- Postižení dýchacích cest, projevující se jako zápal plic, dušnost (dušnost).
- Postižení centrálního nervového systému (motorická hyperaktivita, klinické projevy meningoencefalitidy).
- Zvětšení jater a sleziny (hepatosplenomegalie).
Ve vyšším věku jsou charakteristické projevy v podobě kožní opar: vyrážky ve formě svědivých puchýřů s čirou tekutinou uvnitř, lokalizované na červeném okraji rtů a v nasolabiální oblasti. Po otevření vezikul zůstávají povrchové vředy. Pokrývají se krustami, které časem vysychají a odlupují se a na kůži nezanechávají žádné viditelné stopy.
Nástup oparu v dospělosti je výraznější než následné recidivy. Pacient si stěžuje na zimnici, bolesti hlavy, únavu, ztrátu chuti k jídlu a poruchy spánku. Na rtech, v blízkosti křídel nosu, jsou charakteristické vezikulární vyrážky. Někdy je pozorován růst submandibulárních lymfatických uzlin.
Zvláštní formou kožního oparu je herpetický whitlow. U zdravotnického personálu (chirurgů, anesteziologů, zdravotních sester, zubních lékařů) ji lze pozorovat jako nemocniční infekci. Charakteristické vezikulární vyrážky se nacházejí na distálních falangách prstů.
Genitální herpes pozorován v dospělosti. V oblasti genitální sliznice je pocit svědění, pálení, objevují se vyrážky a zarudnutí. Často v kombinaci se sexuálně přenosnými chorobami (STD). Lokální projevy se často vyskytují v latentní formě a jsou doprovázeny zvýšením tělesné teploty na subfebrilie, malátností, únavou a zvýšenou podrážděností.
Nejtěžší průběh je herpetická neuroinfekce, kdy se do patologického procesu zapojují mozkové pleny i samotný mozek. To se projevuje silnými bolestmi hlavy, zvýšenou tělesnou teplotou, napětím týlních svalů, zvracením, psychoemocionálním a motorickým rozrušením, křečemi, může dojít ke zmatení. V pokročilých případech je pravděpodobnost úmrtí vysoká.
na oční herpes je pozorováno zarudnutí očí, rozvoj blefarokonjunktivitidy, keratokonjunktivitidy, eroze rohovky, fotofobie, slzení, snížená zraková ostrost.
Diferenciální diagnostika herpesu
Při diagnostice herpesu jsou hlavními znaky charakteristické vezikulární vyrážky, bolest, svědění a anamnéza onemocnění. Tato infekce je typicky charakterizována vlnovitým recidivujícím průběhem se střídajícími se obdobími exacerbace a remise.
Je nutné odlišit GI od herpes zoster, erysipel, spalničky, zarděnky, plané neštovice, enterovirová infekce, Kawasakiho choroba, dermatitida, ekzém a jakákoli další onemocnění charakterizovaná vyrážkami na kůži a sliznicích, horečkou, malátností, slabostí, zimnicí. Genitální herpes se liší od STD.
Takzvaný pásový opar, způsobený Herpes zoster, charakterizované vezikulárními vyrážkami a bolestí podél nervových vláken. Může dojít ke zvětšení lymfatických uzlin, zvýšení tělesné teploty a zhoršení celkového stavu. Bolest je pásového charakteru.
Nepřímé příznaky GI zahrnují časté nachlazení, citlivost na podchlazení, průvan a rychlou únavu. Laboratorní data přicházejí na záchranu při diagnostice atypických forem.
V prodromálním období, kdy ještě nejsou žádné vyrážky, se GI odlišuje od mrtvice, srdečního infarktu, anginy pectoris, cholecystitidy, pankreatitidy atd.
V případě poškození centrálního nervového systému se rozlišuje meningitida, meningoencefalitida, encefalitida bakteriální a tuberkulózní etiologie, úrazy hlavy, cévní mozková příhoda, mozkový nádor atd.
Herpetic whitlow se liší od whitlow způsobeného bakteriální flórou svými charakteristickými vyrážkami.
Oftalmický herpes se odlišuje od konjunktivitidy, keratitidy, iridocyklitidy bakteriálního a virového (neherpetického) původu.
Laboratorní diagnostika herpesu
Pro stanovení infekce herpes virem se DNA herpes viru stanoví v krevním séru, mozkomíšním moku a sekretech vezikul pomocí metody PCR. Jedná se o kvalitativní analýzu, která pouze říká, zda je v těle virus nebo ne. Protilátky IgM a IgG proti herpes viru jsou také stanoveny metodou ELISA.
Provádějí se další studie k určení celkového stavu těla, identifikaci poškození vnitřních orgánů a včasné diagnostice komplikací.
Patří sem: kompletní krevní obraz (CBC), biochemický krevní test (celkový protein, proteinové frakce, C-reaktivní protein (CRP), ALT, AST, LDH, kreatinin, elektrolyty: draslík, sodík, chlór, vápník), obecný rozbor moči, stanovení imunitního stavu u pacientů infikovaných HIV.
Diagnostika GI je zvláště důležitá při plánování těhotenství. Herpes je jednou z tzv. TORH infekcí, která může vést k infekci a intrauterinnímu odumření plodu, samovolnému potratu a neplodnosti.
Léčba herpesu
Pokud je podezření na GI, pacient může kontaktovat terapeuta, pediatra nebo specialistu na infekční onemocnění.
V případě potřeby je pacient odeslán ke specialistům. Při očním oparu je to oční lékař při projevech neuroinfekce neurolog v případě oparu v těhotenství porodník-gynekolog, gynekolog, urolog apod.;
Ani při správné terapii nelze dosáhnout úplného uzdravení, protože virus zůstává celoživotním nosičem. Hlavním cílem je dosažení stabilní remise onemocnění.
Za tímto účelem antivirová (acyklovir, valaciklovir, famciklovir, tromantadin, arpeflu, umifenovir), imunomodulační (extrakt z aloe, ženšen, rhodiola rosea), symptomatická činidla, očkování a přeočkování polyvalentní herpetickou vakcínou, podávání antiherptického imunoglobulinu, multivitaminy, detoxikační terapie (pití).
Léčebný režim je stanoven individuálně. Zohledňuje se věk pacienta, celkový stav, závažnost a lokalizace klinických projevů, forma oparu, stav imunitního systému a další faktory.
V případě zvýšené tělesné teploty a bolestivého syndromu se používají nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID): analgin, kyselina acetylsalicylová, indometacin, paracetamol, ibuprofen, nimesulid a další.
K léčbě vyrážky se používají antivirové masti (acyklovir, zovirax, herpevir), antiseptika se sušícím účinkem (roztok fukorcinu, roztok brilantně zelené). Oblast vyrážky je vystavena ultrafialovému záření. V případě silného otoku se používá magnetoterapie.
Pokud dojde k bakteriální infekci, je předepsána antibiotická terapie, pokud dojde k houbové infekci, jsou předepsány antifungální látky v souladu s klinickým obrazem.
V případě poškození nervových vláken jsou předepsány vitamíny skupiny B (neuromultivit, pentovit, combilipen, neurobion, milgamma a další).
Pro zmírnění svědění mohou být předepsány antihistaminika: loratadin, zyrtec, cetrin, erius, allegra, zodek.
V případě poškození centrálního nervového systému se kromě antivirové terapie používají glukokortikoidy (prednisolon, dexamethason) a také léky zmírňující otoky mozku (mannitol).
Komplikace a prognóza
Zvláště nebezpečné komplikace vznikají při herpetické neuroinfekci. Když jsou do procesu zapojeny obličejové a trigeminální nervy, rozvíjí se neuralgie s bolestivým syndromem a paralýzou.
Při herpetické meningitidě a encefalitidě se rozvíjejí celkové mozkové (nevolnost, zvracení) a fokální příznaky (porucha vidění, sluchu, řeči, pohybu). Následky se mohou projevit poškozením jednotlivých oblastí mozku a přetrvávajícím narušováním jejich funkce, ochrnutím. Prognóza je často nepříznivá.
Existují studie, které naznačují souvislost mezi GI a rizikem rozvoje Alzheimerovy choroby (demence).
S oftalmickým herpesem se vyvíjí zánět očních membrán:
- rohovka (keratitida);
- sítnice (retinitida).
Poškození sítnice může vést až ke slepotě. Při postižení zrakového nervu oparem vzniká jeho atrofie.
Když je imunitní systém oslabený, proces se může zobecnit a postihnout vnitřní orgány. U genitálního herpesu s vyrážkou lokalizovanou v oblasti perinea existuje riziko poškození močových cest, močového měchýře a narušení procesu močení.
Herpes je jednou z infekcí TORH. Herpetická infekce v prvním trimestru těhotenství může být komplikována rozvojem vrozených vývojových vad plodu, které jsou neslučitelné se životem, fetoplacentární insuficiencí a samovolným potratem (potrat). Pokud dojde k infekci v pozdější fázi, existuje vysoké riziko předčasného porodu.
Obecně platí, že prognóza závisí na formě onemocnění, lokalizaci procesu, stavu imunitního systému, včasnosti diagnostiky a léčby. Při absenci komplikací je prognóza příznivá. S rozvojem generalizovaných forem, postižením centrálního nervového systému, zejména na pozadí imunodeficience, je prognóza nepříznivá. Smrt a trvalá invalidita jsou možné.
Prevence herpetických onemocnění a komplikací
Rozlišuje se primární a sekundární prevence GI. Primárním cílem je zabránit infekci virem herpes simplex. K tomu je třeba znát a pamatovat si cesty přenosu infekce.
Při jakékoli formě GI se doporučuje omezit kontakt s infikovanou osobou, zejména v případě opakované infekce. Doporučuje se používat individuální nádobí a výrobky osobní hygieny. U genitálního herpesu mezi preventivní opatření patří používání kondomů při pohlavním styku.
Pro zvýšení odolnosti organismu vůči infekčním onemocněním se doporučuje optimalizovat pracovní a klidový režim, otužovat organismus, trávit více času na čerstvém vzduchu, správně jíst, vyhýbat se podchlazení a stresu.
Je důležité pravidelně větrat místnost, pravidelně provádět mokré čištění a dodržovat pravidla osobní hygieny.
Sekundární prevence je zaměřena na prevenci recidivy GI. Za tímto účelem se provádí léčba antivirotiky a korekce imunitního stavu.
Při plánování těhotenství se provádí test na infekce TORCH, který zahrnuje herpes. Testují také na genitální herpes. V případě potřeby se před otěhotněním podává antivirová terapie. Pokud je u těhotných žen zjištěn genitální herpes, doporučuje se porod císařským řezem.
Aby se předešlo komplikacím, je nutná včasná diagnostika a léčba GI.
Literatura
- Standard primární zdravotní péče o děti s infekcí virem herpes simplex. Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace, 2018.
- Herpes simplex virus (HSV) u dospělých. Klinické záznamy Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, 2014.
- Herpes, Velká ruská encyklopedie / Samgin MA, 2020,
- Genitální herpes je recidivující virus, Federální rozpočtový ústav zdraví „Centrum pro hygienické vzdělávání obyvatelstva“ Rospotrebnadzor,
- Nemocniční infekce v moderní medicíně/ A.R. Reisis/ ISBN 5-85914-027-4