Ascites je nahromadění tekutiny v břišní dutině. Nejčastěji vzniká v důsledku portální hypertenze s cirhózou jater, městnavým srdečním selháním, trombózou větví portální žíly nebo kompresí jejího kmene; méně často v důsledku poškození pobřišnice (rakovina, tuberkulóza aj.), hrudního mízovodu a dále jako projev celkového edematózního syndromu u onemocnění ledvin, nutriční dystrofie. U novorozenců může být ascites projevem hemolytického onemocnění plodu a novorozenecké nebo okultní ztráty krve plodu. U dětí prvních 3 let života je ascites nejčastěji spojen s onemocněním jater nebo je důsledkem chronických poruch výživy, exsudativní enteropatie nebo projevem vrozeného nefrotického syndromu. Výskyt a růst ascitu je usnadněn poruchami regulace metabolismu voda-sůl.
Hromadění tekutiny v dutině břišní (někdy i více než 20 litrů) vede ke zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a zatlačení bránice do dutiny hrudní. V důsledku toho jsou výrazně omezeny dýchací pohyby plic (až k rozvoji respiračního selhání), je narušena činnost srdce a zvyšuje se odpor průtoku krve v břišních orgánech, jejichž funkce jsou také narušeny . Koncentrace proteinu v serózní ascitické tekutině je relativně malá, ale její celková ztráta u masivního ascitu může být významná, zejména při častém opakovaném odstraňování tekutiny punkcí z dutiny břišní (ztráta bílkovin je kombinována se ztrátou solí), což vede k rozvoji deficitu bílkovin.
Klinicky lze ascites detekovat, když je v břišní dutině alespoň 1 litr tekutiny. Je detekováno zvětšené břicho, které, když je pacient ve vzpřímené poloze, je často zaznamenáno vyčnívání pupku; u pacienta, který je ve vodorovné poloze, je břicho zploštělé, jeho boční úseky vybouleny (tzv. žabí břicho). Při těžké portální hypertenzi je na kůži břicha viditelná rozšířená žilní síť v důsledku vývoje anastomóz mezi portálním a dutým systémem. Rozšířené, oteklé a klikaté žilní kolaterály se nacházejí kolem pupku a vybíhají z něj ve formě paprsků a tvoří charakteristický obrazec („hlava Medúzy“). Při poklepu na břicho je detekován tupý zvuk přes jeho šikmou nebo boční část, při změně polohy těla se pohybuje hranice tuposti. S dlaní položenou na boční stěně břicha na jedné straně můžete cítit chvění způsobené poklepáváním prstů druhé ruky na stěnu opačné strany břicha (příznak fluktuace). Poklepové a rentgenové vyšetření odhalí vysoké postavení bránice a omezení její dechové pohyblivosti. U ascitu u pacientů s městnavým srdečním selháním je často detekována tekutina v pleurální dutině – hydrothorax.
V přítomnosti ascitu je důležitým diagnostickým úkolem určení základního onemocnění (pokud nebylo dříve rozpoznáno), k čemuž napomáhá analýza příznaků doprovázejících ascites. S portální hypertenzí u pacientů s jaterní cirhózou je ascites často kombinován s krvácením z křečových žil jícnu a je obvykle doprovázen rozvojem kolaterál pod kůží břicha. V případě srdečního selhání se kromě ascitu, otoků nohou a chodidel pozoruje akrocyanóza a v případě selhání ledvin – rozšířený otok kůže a podkoží. Velký význam má diagnostická punkce dutiny břišní s laboratorním vyšetřením ascitické tekutiny. U pacientů s jaterní cirhózou a městnavým srdečním selháním je ascitická tekutina obvykle průhledná, její specifická hmotnost není vyšší než 1,015 a koncentrace proteinu není vyšší než 2,5 %; tekutina obsahuje především endoteliální buňky, ale podráždění pobřišnice v důsledku opakovaných vpichů podporuje vznik leukocytů. Při rakovině pobřišnice lze nádorové buňky nalézt v ascitické tekutině. Při tuberkulózních lézích pobřišnice vzniká tzv. ascites-peritonitida, kdy ascitická tekutina může být hemoragického charakteru, obvykle obsahuje lymfocyty a nachází se v ní Mycobacterium tuberculosis. U dětí prvních 3 let života je často nutné odlišit ascites od pseudoascitu (atonie střev s nadýmáním), pozorovaný u celiakie a cystické fibrózy.
Léčba ascitu
Léčba je zaměřena na základní onemocnění. Ke snížení ascitu se používají diuretika a antagonisté aldosteronu, opatření k nápravě poruch metabolismu voda-sůl a snížení portální hypertenze. Pokud je medikamentózní terapie neúčinná, lze tekutinu odstranit punkcí dutiny břišní – laparocentézou (abdominální paracentézou), která se provádí po předběžném vyprázdnění močového měchýře s pacientem vsedě (vážně nemocní pacienti jsou uloženi na boku ) při dodržení pravidel asepse a antisepse, čehož nejlépe dosáhnete při laparocentéze v nemocnici. Punkce trokarem po lokální anestezii se provádí podél střední linie břicha mezi pubis a pupkem nebo podél linie spojující pupek s hřebenem kyčelní kosti. Tekutina se musí uvolňovat pomalu (kvůli riziku kolapsu) a obvykle ne více než 5-6 litrů na jeden vpich. Opakované punkce mohou vést k zánětu pobřišnice a splynutí střeva nebo omenta s přední stěnou břicha, což vytváří hrozbu závažných komplikací při následných punkcích.
Chirurgická léčba ascitu se používá především v případech výrazné portální hypertenze za účelem jejího snížení (aplikace různých portokaválních orgánových anastomóz) a vytvoření podmínek pro vstřebávání ascitické tekutiny přilehlými tkáněmi. Jedna z účinných chirurgických operací, omentohepatofrenopexe, zahrnuje šití omenta na dříve zkarifikované oblasti povrchu jater a bránice.
Prognóza základního onemocnění s ascitem se zhoršuje. Nepříznivé je zejména při rychlém rozvoji ascitu po opakovaných punkcích.