Význam přesného měření krevního tlaku (TK) nelze přeceňovat. Jak podcenění, tak i přecenění jeho úrovně může mít dalekosáhlé následky. Pokud jsou indikátory příliš nízké, pacient nedostane správnou léčbu, která může v budoucnu zabránit vážným komplikacím. Pokud jsou naopak příliš vysoké, pak bude pacient odsouzen k užívání zbytečných léků snižujících normální krevní tlak, což mu přinejmenším nepřinese žádný užitek. To vše dělá z tak obyčejné a jednoduché akce, jakou je měření krevního tlaku, velmi důležitý úkol. Článek představuje pravidla pro měření krevního tlaku, klady a zápory domácího měření, podrobně popisuje techniku měření krevního tlaku a zaměřuje se také na nejčastější chyby, které se u pacientů i lékařů vyskytují. Potřeba mít k dispozici přístroj pro přesné a jednoduché měření krevního tlaku, přístupný i laikovi a nevyžadující zdlouhavé zaškolování, byla impulsem pro vývoj automatických a poloautomatických elektronických tonometrů. Příkladem takových zařízení jsou nové elektronické tonometry od společnosti OMRON. Existují různé modely, které jsou opravdu dobré pro laiky, a existují i modely pro profesionální použití, kombinující snadnost použití automatického tonometru a přesnost měření mechanického.
Klíčová slova: krevní tlak, měření krevního tlaku, chyby v měření krevního tlaku, pravidla měření krevního tlaku, tonometr, automatický tonometr, OMRON.
Měření krevního tlaku v ambulantních a lůžkových zařízeních, doma: pravidla, problémy a jejich řešení
Ageev FT, MUDr. Smirnova
Kardiologický institut Myasnikov, Moskva
Význam přesného měření krevního tlaku (TK) nelze přeceňovat. Jak podhodnocení, tak nadhodnocení může mít nepříznivé důsledky. Pokud je TK podhodnocen, pacient nedostává vhodnou léčbu, která může v budoucnu předejít vážným komplikacím. Pokud je TK nadhodnocen, pacientovi budou předepsány zbytečné léky, které snižují normální TK. Obvyklá a jednoduchá činnost, jako je měření krevního tlaku, je tedy velmi důležitá. Článek uvádí pravidla měření TK, klady a zápory domácího měření, podrobně popisuje techniku měření TK a zaměřuje se na nejčastější chyby pacientů i lékařů. Potřeba mít přístroj pro přesné a jednoduché měření TK, přístupný i laikům a nevyžadující rozsáhlé školení, posloužila jako podnět pro vývoj automatických a poloautomatických elektronických monitorů TK. Příkladem takových zařízení jsou nové elektronické tonometry od společnosti OMRON. Existují různé modely, které jsou opravdu vhodné pro laiky i profesionály, kombinující snadnost použití automatického tonometru a přesnost měření typickou pro ten mechanický.
Klíčová slova: krevní tlak, měření krevního tlaku, chyby měření krevního tlaku, pravidla měření krevního tlaku, tonometr, automatický tonometr, OMRON.
Citace: Ageev FT, MUDr. Smirnova Krevní tlak
Klíčová slova:
Pro citaci: Ageev F.T., Smirnova M.D. Měření krevního tlaku ambulantně, v nemocnici a doma: pravidla, problémy a způsoby jejich řešení. RMZh. 2016;19:1257-1262.
Článek je věnován pravidlům měření krevního tlaku v různých podmínkách
Význam přesného měření krevního tlaku (TK) nelze přeceňovat. Jak podcenění, tak i přecenění jeho úrovně může mít dalekosáhlé následky. Pokud jsou indikátory příliš nízké, pacient nedostane správnou léčbu, která může v budoucnu zabránit vážným komplikacím. Pokud jsou naopak příliš vysoké, pak bude pacient odsouzen k užívání zbytečných léků snižujících normální krevní tlak, což mu přinejmenším nepřinese žádný užitek. To vše dělá z tak obyčejné a jednoduché akce, jakou je měření krevního tlaku, velmi důležitý úkol. Jak ukazuje zkušenost, tato jednoduchost je zřejmá. A přestože pravidla pro měření krevního tlaku jsou vyvíjena dlouhou dobu a jsou známá, často na ně nejen pacienti, ale i lékaři v běžné praxi zapomínají.
Pravidla pro měření krevního tlaku
Takže podle doporučení, jak ruských, tak evropských a britských [1–3], jsou pravidla pro měření takzvaného ordinačního krevního tlaku (tj. stanoveného při návštěvě lékaře) následující.
• Před měřením krevního tlaku nechte pacienta několik minut sedět v tichém prostředí.
• Změřte krevní tlak alespoň 2x v intervalu 1–2 minut vsedě; Pokud se první 2 hodnoty výrazně liší, opakujte měření. Pokud to považujete za nutné, spočítejte si průměrnou hodnotu krevního tlaku.
• Ke zlepšení přesnosti měření u pacientů s arytmiemi, jako je fibrilace síní, provádějte opakovaná měření TK.
• Použijte standardní manžetu, která je široká 12–13 cm a dlouhá 22–32 cm. Pro plné (obvod paže >32 cm) a tenké paže by se však měly používat větší a menší manžety. Velikost manžety by měla odpovídat velikosti paže: gumová nafukovací část manžety by měla pokrývat alespoň 80 % obvodu paže.
• Manžeta by měla být na úrovni srdce bez ohledu na polohu pacienta. Manžeta je umístěna na rameni, její spodní okraj 2 cm nad ohybem lokte.
• Při použití auskultační metody se zaznamenává systolický a diastolický krevní tlak (SBP a DBP) ve fázi I (objevení) a V (vymizení) Korotkoffových zvuků.
• Při první návštěvě by měl být změřen krevní tlak na obou pažích, aby se zjistily případné rozdíly. V tomto případě se jako vodítko používá vyšší hodnota krevního tlaku.
Zejména u pacientů do 30 let je vhodné měřit krevní tlak v nohách; měření se provádí pomocí široké manžety; Fonendoskop je umístěn v podkolenní jamce.
• U starších lidí, pacientů s diabetes mellitus a pacientů s jinými stavy, které mohou být doprovázeny ortostatickou hypotenzí, je vhodné měřit krevní tlak po 1 a 3 minutách stání. Za významný je považován pokles SBP o 20 mm Hg. Umění. a/nebo DBP o 10 mmHg. Umění.
• Pokud je TK měřen konvenčním tlakoměrem, změřte srdeční frekvenci palpací pulsu (alespoň 30 s) po opakovaném měření TK v sedě.
Domácí měření krevního tlaku: Klady a zápory
Právě měření TK v ordinaci má největší důkazní základnu pro doložení klasifikace hladin TK, prognózy rizik a hodnocení účinnosti terapie. Samotný TK v ordinaci však neposkytuje úplný obraz, protože TK je velmi labilní a závisí na řadě faktorů: funkčním stavu pacienta, povětrnostních podmínkách, denní době atd. TK měřený lékařem na schůzce je většinou jen špičkou ledovce. Fenomén hypertenze „bílého pláště“ je široce známý, kdy se krevní tlak zvyšuje pouze během návštěvy lékaře. Na druhou stranu je neméně známý jev opačný – maskovaná hypertenze (nebo izolovaná ambulantní hypertenze), kdy je při návštěvě lékaře zaznamenán normální krevní tlak, ale mimo stěny léčebny je patologicky zvýšený. Podle populačních studií je prevalence maskované arteriální hypertenze (AH) v Evropě v průměru 13 % (rozmezí 10–17 %) [4]. Význam jejího včasného záchytu zdůrazňuje fakt, že kardiovaskulární morbidita u maskované hypertenze je přibližně 2krát vyšší než u skutečné normotenze a je srovnatelná s morbiditou u perzistující hypertenze [4–6]. Krevní tlak měřený doma, nikoli v ordinaci, nejtěsněji koreluje s poškozením cílových orgánů, zejména s hypertrofií levé komory [7, 8]. Nedávné metaanalýzy prospektivních studií provedených v obecné populaci, v primární péči au pacientů s hypertenzí ukázaly, že domácí TK je mnohem lepší v predikci kardiovaskulární morbidity a mortality než TK v ordinaci [9, 10]. Role domácího měření krevního tlaku při výběru antihypertenzní terapie je neocenitelná. Vlastní monitorování krevního tlaku umožňuje vyhnout se nedostatečnému i nadměrnému snížení krevního tlaku, a tím zvýšit účinnost a bezpečnost léčby. Další výhodou pravidelného domácího měření krevního tlaku je zvýšená adherence k terapii u pacientů s hypertenzí. Přítomnost domácího tonometru podle domácích i zahraničních studií [11–15] podmiňuje vyšší adherenci k farmakoterapii díky pravidelnému selfmonitoringu krevního tlaku (TK) doma [16]. Možnost samostatného sledování krevního tlaku dělá z pacienta aktivního účastníka léčebného procesu a umožňuje mu vidět jeho výsledky na vlastní oči, užívání léků se stává smysluplnějším a zvyšuje se adherence k léčbě. SCAD je tedy nezbytným prvkem kontroly krevního tlaku, uznávaným v doporučeních ruských, evropských a severoamerických specialistů.
Indikace pro použití SCAD jsou podle doporučení [1–3]:
• podezření na „hypertenzi bílého pláště“:
– Hypertenze I. stupně v ordinaci,
– vysoký krevní tlak u jedinců s příznaky poškození cílových orgánů au jedinců s nízkým celkovým kardiovaskulárním rizikem;
• podezření na maskovanou hypertenzi:
– vysoký normální krevní tlak v ordinaci,
– normální TK v ordinaci u jedinců s asymptomatickým poškozením cílových orgánů au jedinců s vysokým celkovým kardiovaskulárním rizikem;
– projev „efektu bílého pláště“ u pacientů s hypertenzí;
– výrazné kolísání krevního tlaku v ordinaci během jedné nebo různých návštěv u lékaře;
– vegetativní, ortostatická, postprandiální hypotenze vyvolaná léky; hypotenze během denního spánku;
– zvýšený krevní tlak v ordinaci nebo podezření na preeklampsii u těhotných žen;
– identifikace pravé a falešné rezistentní hypertenze.
Při domácím měření krevního tlaku platí stejná pravidla jako při měření krevního tlaku v ordinaci. Pacientovi je třeba tato pravidla podrobně vysvětlit, dát ústní, nebo ještě lépe písemné pokyny. V ideálním případě by samoměření krevního tlaku mělo předcházet školení pod dohledem zdravotnického personálu. Je důležité si uvědomit, že měření by mělo být prováděno ve stavu relativního klidu: po 5minutovém odpočinku, nejdříve 30 minut po výrazné fyzické námaze. Před vyšetřením se doporučuje 30 minut nekouřit, nepít kávu ani silný čaj. Není vhodné měřit krevní tlak bezprostředně po jídle.
Při interpretaci výsledků je třeba vzít v úvahu, že ordinační hodnoty TK jsou obvykle vyšší než domácí a ambulantní (stanoveno metodou ABPM) a tento rozdíl je tím větší, čím vyšší jsou hodnoty TK v ordinaci. Prahové hodnoty pro diagnostiku hypertenze navržené pracovní skupinou ESH pro monitorování TK jsou uvedeny v tabulce 1 [1].
Bohužel i přes veškerou svou účinnost a jednoduchost nemusí být SCAD doporučen pro všechny pacienty. Někdy není samoměření krevního tlaku možné kvůli kognitivním poruchám nebo fyzickým omezením. Poté mohou SCAD provést příbuzní pacienta. Také samoměření krevního tlaku může u pacienta vyvolat nadměrnou úzkost. Všichni praktikující kardiologové a terapeuti znají případy, kdy se měření krevního tlaku stává obsedantním, provádí se každou půlhodinu a pacienta značně neurotizuje. Jedinou léčebnou metodou je v takových případech zákaz měření krevního tlaku po určitou dobu s následným povolením maximálně 2x denně. Dalším úskalím SCAD je pokušení měnit dávky léků v závislosti na aktuálních hodnotách krevního tlaku. Není to důvod ke zrušení SCAD, ale důvod k seriózní vysvětlovací práci.
Přístroje pro kancelářské i domácí měření krevního tlaku
Používání přístrojů pro neinvazivní měření krevního tlaku má téměř 200letou historii [17]. První přístroj pro měření krevního tlaku kompresní metodou vytvořil J. Herisson v roce 1833. V 70. letech XIX. E. Marey vytvořil přístroj pro kvantitativní neinvazivní stanovení krevního tlaku na základě analýzy amplitudy pulsací (oscilací) různých tepen (radiální, brachiální, digitální) při měnícím se zevním kompresním tlaku. Později se tato metoda stala známou jako oscilometrická. Paralelně byla vyvinuta kompresně-palpační metoda měření krevního tlaku, která se rozšířila zejména po objevení úspěšného modelu přístroje S. Riva-Rocci v roce 1896. Objev N.S. Korotkovův objev vzorců zvukových jevů při dekompresi pažní tepny vytvořil v roce 1905 základ pro novou auskultační metodu, která se na dlouhou dobu stala hlavní metodou neinvazivního monitorování krevního tlaku a za 100 let své existence se zásadně nezměnila [17]. Na použití této metody je založen provoz rtuťových a aneroidních sfygmomanometrů (tonometrů).
Rtuťové sfygmomanometry – jsou nejpřesnější a slouží jako standard pro nepřímé (neinvazivní) měření krevního tlaku. Jsou však objemné, křehké a vyvolávají obavy z toxicity rtuti. V roce 2007 schválil Evropský parlament návrh zákona, který zakazuje používání rtuti v teploměrech a jiných měřicích zařízeních za účelem ochrany životního prostředí. V Rusku (SSSR) padlo rozhodnutí o zastavení výroby rtuťových manometrů pro lékařské účely v 1980. letech [17].
Aneroidní sfygmomanometry měří tlak pomocí systému pák a měchů. Mohou být méně přesné než rtuťové, zejména v průběhu času, a proto vyžadují pravidelnou kalibraci.
Technika měření krevního tlaku je stejná při použití obou typů tonometrů [17]. Rtuťový sloupec nebo ručička tonometru musí být před zahájením měření na nulové značce. Je nutné rychle napumpovat vzduch do manžety na úroveň tlaku 20 mm Hg. Umění. překročení SBP (do vymizení pulsu). Je důležité vzít v úvahu, že nadměrně vysoký tlak v manžetě způsobuje další bolest a přispívá ke zvýšení krevního tlaku. Tlak v manžetě by měl být snižován rychlostí přibližně 2 mm Hg. Umění. za sekundu. Při tlaku vyšším než 200 mm Hg. Umění. je povoleno zvýšení tohoto indikátoru až na 4–5 mm Hg. Umění. za sekundu. Úroveň tlaku, při které se objeví 1. tón, odpovídá SBP (1. fáze Korotkoffových zvuků). Úroveň tlaku, při které tóny mizí (5. fáze Korotkovových tónů), odpovídá DBP; u dětí, dospívajících a mladých lidí bezprostředně po fyzické námaze, u těhotných žen a u některých patologických stavů u dospělých, kdy nelze určit 5. fázi, je třeba se pokusit určit 4. fázi Korotkovových zvuků, která se vyznačuje výrazným oslabením tónů. Pokud jsou tóny velmi slabé, měli byste zvednout ruku a provést několik stlačovacích pohybů rukou, poté měření opakovat, aniž byste příliš mačkali tepnu membránou fonendoskopu.
I prostý popis vytváří dojem, že tato technika není tak jednoduchá, jak se běžně věří, a může způsobit potíže člověku bez speciálního vzdělání. Ještě větší obtíže způsobuje starším lidem, lidem s poruchou sluchu, zraku a kognitivních poruch. Často se samotné měření krevního tlaku a strach z chyby stávají zdrojem psycho-emocionálního stresu, a proto ovlivňují přesnost měření. Potřeba nezávislého pumpování vzduchu do manžety, která je fyzickou zátěží, může sama o sobě vést ke zvýšení SBP a DBP o 10–15 mm Hg. Umění. Mnoho pacientů si tlak nemůže změřit sami a potřebují pomoc příbuzných nebo sousedů. Měření krevního tlaku auskultací má navíc řadu úskalí, na která i zdravotníci často zapomínají.