Alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA) nastává, když jsou dýchací cesty pacienta s astmatem nebo cystickou fibrózou kolonizovány druhy Aspergillus (houby se nacházejí v půdě).
Z nejasných důvodů kolonizace u těchto pacientů vyvolává produkci protilátek (IgE a IgG) a buněčné imunitní odpovědi (reakce přecitlivělosti typu I, III a IV) na antigeny. Aspergillus, což vede k častým, opakovaným exacerbacím bronchiálního astmatu. Imunitní reakce v kombinaci s přímým toxickým působením houby časem vedou k poškození dýchacích cest s rozvojem dilatace a nakonec bronchiektázie a fibrózy.
Histologicky je onemocnění charakterizováno obstrukcí dýchacích cest hlenem, eozinofilní pneumonií, infiltrací alveolárních sept plazmou a mononukleárními buňkami a zvýšením počtu bronchiolárních slizničních žláz a kuboidálních buněk.
V ojedinělých případech i jiné houby jako např Penicillium, Candida, Curvularia, Helmintosporium и Drechslera, vést k rozvoji identického syndromu, který se nazývá alergická bronchopulmonální mykóza; neexistuje však bronchiální astma ani cystická fibróza.
Pneumonie způsobená Aspergillus, který je vzácný a vyskytuje se u pacientů, kteří dlouhodobě užívají nízké dávky prednisonu (např. pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí).
Přes jasné rozdíly byly pozorovány překrývající se syndromy.
Původcem alergické bronchopulmonální aspergilózy jsou kvasinkovité houby rodu Aspergillus. Celkem je známo asi 300 zástupců těchto mikroorganismů, z nichž 15 může při vstupu do dýchacích cest vyvolat rozvoj infekčně-alergického zánětu. Plísňová mykóza v průduškách vzniká v naprosté většině případů průnikem Aspergillus fumigatus.
Aspergillus je rozšířený houbový spor, který se vyskytuje ve vzduchu v létě i v zimě. Oblíbenými stanovišti těchto mikroorganismů jsou vlhké, bažinaté oblasti, půdy bohaté na organická hnojiva, náměstí a parky se spadaným listím, bytové a nebytové prostory s vysokou vlhkostí vzduchu (koupelny, koupelny, sklepy ve starých domech), půda pokojových rostlin , buňky ptáků, klimatizace.
Hlavními rizikovými faktory, které usnadňují rozvoj alergické bronchopulmonální aspergilózy, jsou dědičná predispozice (přítomnost bronchiálního astmatu a jiných alergických onemocnění u příbuzných), dlouhodobý kontakt s aspergilem (práce na osobním pozemku, farmy, mlýny na mouku), snížení obranyschopnost organismu (primární a sekundární imunodeficience, chronická onemocnění bronchopulmonálního systému, krevní onemocnění, zhoubné novotvary atd.).
Při vdechnutí se spory plísní Aspergillus dostanou do dýchacích cest, usadí se na sliznici průdušek, vyklíčí a začnou svou životní aktivitu. To způsobuje uvolňování proteolytických enzymů, které poškozují buňky bronchiálního epitelu.
Reakce imunitního systému na aspergilové antigeny způsobuje tvorbu mediátorů alergie, syntézu imunoglobulinů E, A a G a rozvoj zánětlivého procesu alergické povahy v průduškách.
Diagnostika patologie je obtížná kvůli podobnosti příznaků s exacerbací astmatu. ABLA začíná akutně:
- Teplota stoupne na 39.
- Kašel začíná produkcí hnisavého sputa.
- Objevují se tupé bolesti na hrudi.
- Je pozorována hemoptýza.
Astma se zhoršuje: záchvaty dušení, nedostatek vzduchu. Na pozadí onemocnění se objevují příznaky intoxikace:
- Ospalost a slabost.
- Podrážděnost.
- Bledost a zmodrání kůže.
- Špatná chuť k jídlu a následná ztráta hmotnosti.
Ve stadiu remise se projeví patologie, ale ne zjevné, dušnost při fyzické námaze a mírný kašel s výtokem hnědavého sputa.
Pokud se ABPA objeví na pozadí imunodeficience, osoba zažívá příznaky onemocnění.
Jednou z komplikací je neprůchodnost plic, člověk se nemůže nadechnout a vydechnout. Dochází k destrukci a destrukci plicní tkáně a je možné vnitřní krvácení.
Při špatné funkci dýchacího systému trpí všechny orgány bez výjimky: nedostatek kyslíku vede k jejich špatnému fungování. Rozvíjí se srdeční selhání, objevují se známky demence (získané demence).
Ve 45 % případů dochází v důsledku nedostatečné léčby nebo nezodpovědnosti pacienta ke zdraví ke smrti.
Mezi ohrožené patří ti, kteří trpí bronchiálním astmatem, protože postižené orgány jsou stejné. Odborníci připisují dědičnost (u astmatu) a nemoci faktorům, které mohou vést k rozvoji onemocnění:
- Zhoubné novotvary.
- Leukemie.
- Plicní tuberkulóza.
Ve 25 % případů se chronická nebo akutní respirační onemocnění mohou stát nepřímou příčinou rozvoje ABPA.
Nesmíme zapomenout na kontakt s patogenem: ohroženi jsou lidé, kteří se zabývají zemědělstvím nebo zahradnictvím.
Diagnóza je suspektní u pacientů s astmatem s jakoukoli frekvencí exacerbací, přítomností migrujících nebo neřešících infiltrátů na rentgenovém snímku hrudníku (často v důsledku atelektázy z hlenové zátky a bronchiální obstrukce), průkazem bronchiektázie zobrazením, průkazem A. fumigatus bakteriologickým vyšetřením a/nebo výraznou periferní eozinofilií.
Další rentgenové nálezy zahrnují zakalení ve tvaru proužku nebo prstů v rukavici v důsledku přítomnosti hlenu a lineárních stínů indikujících edém bronchiální stěny. Tyto rysy mohou být přítomny také u bronchiektázií z jiných příčin, ale znak pečetního prstence v důsledku zvětšených dýchacích cest přilehlých k plicní vaskulatuře odlišuje bronchiektázii od alergické bronchopulmonální aspergilózy na CT s vysokým rozlišením.
- Bronchiální astma nebo cystická fibróza
- Zvýšené hladiny IgE a IgG specifických pro aspergilly
- Zvýšené sérové IgE (> 1000 ng/ml)
- Proximální bronchiektázie
- Papulárně-hyperergní reakce kůže na antigeny aspergilózy
- Eozinofilie v krvi (> 1 x 109)
- Sérové precipitiny až antigeny aspergilózy
- Migrující nebo fixovaný plicní infiltrát
- Jsou uvedena minimální základní kritéria.
- Zahrnutí proximálních bronchiektázií je kontroverzní a nemusí být nutné pro diagnózu.
Bylo navrženo několik diagnostických kritérií, ale v praxi se obvykle posuzují čtyři základní kritéria. Pokud je test na antigen Aspergillus pozitivní (okamžitá reakce ve formě pupínků a zčervenání obličeje), je třeba stanovit sérové IgE a precipitiny Aspergillus, i když pozitivní kožní test může být přítomen u 25 % pacientů s bronchiálním astmatem bez alergické bronchopulmonální aspergilózy.
Pokud je hladina IgE vyšší než 1000 ng/ml a precipitinový test je pozitivní, je třeba stanovit hladinu specifických anti-Aspergilových imunoglobulinů, i když až 10 % zdravých pacientů má cirkulující precipitiny. Test na aspergilózu: protilátky proti patogenu aspergilózy v krvi umožňují detekci protilátek IgG a IgE specifických pro houby v koncentracích nejméně dvakrát vyšších než u pacientů bez alergické bronchopulmonální aspergilózy, což potvrzuje diagnózu.
Kdykoli jsou výsledky rozporné, např. IgE je vyšší než 1000 ng/ml, ale testy na specifické imunoglobuliny jsou negativní, je třeba test zopakovat a/nebo pacienta po čase sledovat, aby se definitivně stanovila nebo vyloučila diagnóza alergické bronchopulmonální aspergilózy.
Nálezy, které naznačují, ale nejsou specifické pro onemocnění, zahrnují přítomnost mycelia ve sputu, eozinofilii a/nebo Charcot-Leydenovy krystaly (prodloužená eozinofilní tělíska vytvořená z eozinofilních granulí) a opožděnou kožní reakci (erytém, otok a citlivost během 6 až 8 hodin) na antigeny Aspergillus.
Vzhledem k nízké účinnosti léčby invazivní aspergilózy, která dosahuje v průměru 35 % (při léčbě přípravky s amfotericinem B), je u imunokompromitovaných pacientů s podezřením na aspergilózu často ještě před získáním laboratorních důkazů potřeba empirické antimykotické terapie. Antiaspergilózní léčba by měla být prováděna současně s normalizací imunitního stavu pacienta (s eliminací neutropenie, CD4+ lymfocytopenie), stejně jako léčba hemoptýzy.
Dávkování antifungálních léků a délka léčby se stanoví individuálně.
U invazivní aspergilózy jsou léky volby: vorikonazol (J02AC03) (zpočátku 6 mg/kg, poté 4x denně 2 mg/kg a později 200 mg 02x denně perorálně) a amfotericin B (J01AA1,0) (1,5-02 mg/kg/den) nebo jeho formy (J01AA3) (J5AA02) (01-0,25-1,0 mg/kg/den) atd.
Mezi léky druhé linie patří itrakonazol (J02AC02) (perorální dávka: 400-600 mg/den po dobu 4 dnů, poté 200 mg dvakrát denně; intravenózní dávka: 200 mg dvakrát denně, poté 200 mg). Jeho použití je vhodnější u pacientů s menší imunosupresí. Používá se také kaspofungin (J02AX04), zpočátku 70 mg jednou denně, poté 50 mg denně intravenózně. Je účinný, když jiná antimykotika neposkytují účinek.
Při poškození mozku se uvedené léky užívají v kombinaci s flucytosinem (J02AX01) (150 mg/kg denně), který proniká do mozkomíšního moku.
Po stabilizaci až do trvalého zmírnění klinických, laboratorních a instrumentálních příznaků (obvykle minimálně 3 měsíce) je indikován itrakonazol (J02AC02) 400-600 mg/kg/den.
Flukonazol (J02AC01) není účinný proti Aspergillus spp.
Krátké kúry perorálních kortikosteroidů v léčbě ABPA (prednisolon 0,5-1 mg/kg/den) eliminují u pacientů s ABPA kongesci bronchiálního hlenu. Spotřebu kortikosteroidů a počet exacerbací u pacientů s ABPA lze snížit profylaktickou léčbou itrakonazolem (200 mg dvakrát denně). Itrakonazol lze také použít k léčbě exacerbací ABPA.
Pacienti s krvácením v přítomnosti aspergilomu vyžadují lobektomii. V případě nízké funkce plic se provádí podvaz nebo embolizace bronchiální tepny (používá se jako dočasné opatření). Systémová terapie je neúčinná u endobronchiální a kavitární aspergilózy. Provádí se chirurgická excize léze nebo seškrabování postižených oblastí. Chirurgická intervence je indikována i v případě centrálně uloženého ložiska invazivní aspergilózy v blízkosti mediastina, kdy je možné masivní krvácení.
Při léčbě aspergilomu lze chirurgický zákrok provést pod ochranou intravenózního amfotericinu B nebo jeho zavedením do dutiny (v množství 10-20 mg amfotericinu B v 10-20 ml destilované vody). Závažné pooperační komplikace (život ohrožující plicní krvácení) nejsou neobvyklé. Proto je rozhodnutí o chirurgické intervenci velmi obtížné: resekce aspergilomu je možná pouze u pacientů s masivní plicní hemoptýzou a adekvátní plicní funkcí. Existují omezené důkazy, že itrakonazol má určitou účinnost při léčbě aspergilomu.
Délka léčby aspergilózy není přísně omezena, protože účinek terapie, vyjádřený v eliminaci horečky a pozitivní klinické a radiologické dynamice, závisí na stavu imunitního systému, základních onemocněních a přítomnosti smíšené infekce (bakteriální a houbové). Délka léčby je individuální a pohybuje se od 7 dnů do 12 měsíců.
U pacientů s těžkou imunodeficiencí jsou přijímána opatření k zamezení uvolňování konidií aspergilů do ovzduší, čehož se dosahuje použitím drahých místností nebo komor s laminárním prouděním vzduchu, případně instalací různých bran mezi místnostmi a vzduchových filtrů.
Vzhledem k tomu, že půda vytváří příznivé podmínky pro rozvoj plísňových hub, pokojové rostliny by neměly být umístěny na odděleních pacientů s oslabenou imunitou. Při prvních příznacích onemocnění je třeba pacienta izolovat, odstranit pokojové květiny, zkontrolovat vzduchovody, klimatizaci a vlhké povrchy. Pokud je detekován aspergillus, povrchy by měly být ošetřeny dezinfekčními prostředky.
Pro imunokompromitované jedince – zákaz výkopových, zemědělských prací, kontaktu se zvířaty, omezení pobytu na prašných a vlhkých místech, zákaz konzumace prošlých a plesnivých výrobků, sýrů apod.
Často kladené dotazy
Jaké jsou příznaky alergické bronchopulmonální aspergilózy?
Příznaky alergické bronchopulmonální aspergilózy mohou zahrnovat kašel, dušnost, zhoršení celkového stavu, zvýšenou únavu, vykašlávání sputa s hnisavými pruhy a zvýšení tělesné teploty.
Jak se diagnostikuje alergická bronchopulmonální aspergilóza?
Diagnostika alergické bronchopulmonální aspergilózy zahrnuje klinické testy, jako je kompletní krevní obraz, bronchoskopie, počítačová tomografie plic a alergické testy.
Jaká je léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy?
Léčba alergické bronchopulmonální aspergilózy zahrnuje užívání antimykotik, glukokortikosteroidů, antihistaminik a v některých případech i chirurgický zákrok.
Užitečné tipy
TIP #1
Pokud máte podezření na alergickou bronchopulmonální aspergilózu, poraďte se s pneumologem pro diagnostiku a vhodnou léčbu.
TIP #2
Vyhněte se kontaktu s plísní, pravidelně místnost větrejte, sledujte úroveň vlhkosti a čistotu v domě, abyste snížili riziko alergických reakcí.
TIP #3
Pokud máte alergii na aspergillus, sledujte svůj jídelníček, vylučte potraviny, které mohou obsahovat houbu aspergillus, jako jsou plísňové sýry, houby atd.