Publikováno v časopise:
“ÚČINNÁ FARMAKOTERAPIE”; č. 45; 2015; str. 14-18.
JIM. Korsunskaya 1, E.V. Dvorjankova 1, K.T. Plieva 1, O.O. Melničenko 1, 2, S.V. Panyukova 1, 2
1 Centrum pro teoretické problémy fyzikálně-chemické farmakologie
2 Moskevské vědecké a praktické centrum dermatovenerologie a kosmetologie
Článek pojednává o patogenezi svědění kůže, možných psycho-emocionálních problémech a somatických spouštěčích svědění. Jsou popsány výhody antihistaminik druhé generace, zejména cetirizinu: kromě blokování H1-histaminových receptorů lék inhibuje migraci eozinofilů v oblasti zánětu a potlačuje kožní reakci na faktor aktivující krevní destičky. Prezentovány jsou výsledky našich vlastních studií prokazující účinnost cetirizinu u dermatologických onemocnění. Konkrétně: maximální snížení intenzity svědění do 3 hodin po použití během prvních pěti dnů terapie.
Kůže tvoří asi 15 % celkové hmotnosti lidského těla a je největším orgánem. Jeho nejdůležitější funkcí je ochranná.
Stav pokožky má významný vliv na sebevědomí člověka a utváření mezilidských vztahů. Svědění kůže je nepříjemný subjektivní pocit, který způsobuje touhu se škrábat. V naprosté většině případů tento příznak způsobuje nepohodlí, psycho-emocionální stres a vyčerpání. Škrábání navíc poškozuje celistvost kůže. Je třeba poznamenat, že navzdory vysoké prevalenci symptomu nebyl dostatečně prozkoumán kvůli potížím s jeho adekvátním hodnocením a nedostatku modelů pro výzkum.
Somatické spouštěče svědění
Generalizované svědění, které se vyskytuje bez doprovodných projevů na kůži, může být způsobeno různými důvody – od kožní xerózy až po endokrinologické patologie nebo karcinom. Proto by v klinické praxi nemělo být hodnocení tohoto důležitého prognostického příznaku opomíjeno.
Mezi relativně benigní etiologické faktory patří lékové alergické reakce, suchá kůže, svrab a primární dermatologická onemocnění. Nejčastěji se svědění kůže vyskytuje u suché pokožky. U starších pacientů je pozorována v 10–50 % případů [1]. Generalizované svědění se vyskytuje u 13 % pacientů s chronickým selháním ledvin a u 70–90 % hemodialyzovaných [2]. Onemocnění jater doprovázená cholestázou (primární biliární cirhóza, cholestáza způsobená užíváním perorální antikoncepce, intrahepatální cholestáza v těhotenství aj.) často způsobují svědění kůže [2].
Mezi hematologická onemocnění způsobující svědění patří polycytémie, anémie z nedostatku železa, endokrinní onemocnění – tyreotoxikóza a diabetes mellitus [3].
Svědění je běžným klinickým projevem AIDS a souvisejícího Kaposiho sarkomu a oportunních infekcí. Svědění s kožní vyrážkou nebo bez ní je tedy pozorováno u 84 % pacientů s AIDS a u 35,5 % pacientů s Kaposiho sarkomem, který se vyvinul na pozadí AIDS. Oportunní infekce spojené s AIDS jsou ve 100 % případů doprovázeny svěděním [4].
Bylo zjištěno, že svědění kůže se může objevit u maligních onemocnění. Například u Hodgkinova lymfomu je svědění pozorováno u 10-25% pacientů, charakterizovaných vysokou intenzitou a omezenou lokalizací, často na dolních končetinách. V některých případech tento příznak předchází diagnóze lymfomu a může naznačovat méně příznivou prognózu onemocnění než horečka nebo úbytek hmotnosti [4]. Adenokarcinomy a spinocelulární karcinomy různých orgánů (žaludek, slinivka, plíce, tlusté střevo, mozek, prsa, prostata) jsou doprovázeny svěděním na větších plochách kůže: na nohou, horní části trupu a extenzorových plochách horních končetin. V tomto případě existuje přímý vztah mezi přítomností svědění a aktivitou/recidivou rakoviny [4].
Sekundární svědění kůže je obvykle spojeno s užíváním léků, jako jsou opiové deriváty (kokain, morfin, butorfanol), fenothiaziny, tolbutamid, erythromycin, anabolické hormony, estrogeny, progestiny, testosteron, aspirin, chinidin a další antimalarika, biologické přípravky (monoklonální protilátky), vitamin B. Navíc je známo, že svědění může být subklinickým projevem přecitlivělosti na jakýkoli lék [5].
Vzhledem k tomu, že svědění je pozorováno nejen u dermatologických patologií, je vhodné provést důkladné vyšetření pacienta (obr. 1) a léčit pacienty s ohledem na zjištěnou patologii.
Obr. 1.Algoritmus pro diagnostiku svědění kůže
Mechanismy rozvoje a zmírnění svědění
Hypotézy o mechanismech rozvoje svědění byly formulovány na základě studií patofyziologie bolesti, protože bolest a svědění sdílejí společné molekulární a neurofyziologické mechanismy.
Pocit svědění i bolesti je výsledkem aktivace sítě volných nervových zakončení v dermální epidermální zóně. Spouštěcím mechanismem je vliv vnitřních nebo vnějších tepelných, mechanických, chemických podnětů nebo elektrické stimulace. Podráždění kožního nervu může být zprostředkováno několika biologickými činidly, včetně histaminu, vazoaktivních peptidů, enkefalinů, substance P a prostaglandinů.
Předpokládá se, že další, neanatomické faktory, jako je psycho-emocionální stres, individuální subjektivní vnímání, přítomnost a intenzita jiných vjemů a/nebo rozptýlení, mají významný vliv na míru citlivosti svědění v různých oblastech kůže.
Nervový impuls, který způsobuje pocit svědění, který vznikl pod vlivem některého z uvedených faktorů, se přenáší stejným nervovým spojením jako impulsy bolesti: z periferních nervových zakončení do hřbetních rohů míšních, přes přední komisuru , podél spinothalamického traktu ke kontralaterálnímu laminárnímu jádru thalamu. Předpokládá se, že thalamokortikální terciární neuronový trakt působí jako „relé“ pro přenos impulsů prostřednictvím integrace talamického retikulárního aktivačního systému v několika oblastech mozku. V reakci na to existuje touha poškrábat kůži, která se tvoří v kortikothalamickém centru a je realizována ve formě míšního reflexu. Po škrábání se po 15-25 minutách znovu objeví svědění kůže. V některých případech, zejména u pacientů s chronickými dermatózami, však pocit svědění po škrábání neustává, což vede k exkoriaci.
Přestože je v současnosti známo mnoho etiologických a patogenetických faktorů podílejících se na vzniku svědění, jejich studium pokračuje a objevují se nové mechanismy jeho rozvoje.
Mechanismus, kterým se svědění zmírňuje škrábáním, nebyl spolehlivě stanoven. Je možné, že během škrábání jsou generovány senzorické impulsy, které přerušují nervový oblouk zodpovědný za výskyt pocitu.
Kromě škrábání pomáhá snížit svědění vibrace, injekce do svědivé oblasti, vystavení teplu, chladu a ultrafialovému záření [3].
Farmakoterapie senné rýmy spočívá v použití farmakologických látek zaměřených na odstranění hlavních příznaků rýmy, zánětu spojivek a bronchiálního astmatu. Ve farmakoterapii AR se zase používají tyto skupiny léků: antihistaminika (inverzní agonisté H1 receptorů), glukokortikosteroidy, stabilizátory membrán žírných buněk (kromony), vazokonstriktory (dekongestancia), méně často – anticholinergika, antileukotrieny, monoklonální anti -IgE protilátky (tabulka 2).
Léčba
Terapeutické léčebné metody by měly být zaměřeny především na eliminaci patogenetických faktorů.
Pacientům jsou předváděna sedativa (zejména s intenzivním chronickým svěděním), změkčovadla (pro snížení suchosti kůže, která je příčinou i důsledkem svědění), lokální distrakční prostředky (studená mléka, přípravky obsahující mentol atd.), antihistaminika, která V naprosté většině případů se jedná o léky první volby.
Existují dvě generace antihistaminik: sedativní (Suprastin, Tavegil, Diazolin, Difenhydramin, Fenkarol, Fenistil) a nesedativní/slabé sedativum (cetirizin, levocetirizin, loratadin, desloratadin, fexofenadin, ebastin, rupatadin).
Je důležité si uvědomit, že i přes nutnost užívat sedativa je lepší neužívat antihistaminika první generace (která mají kromě antihistaminik i sedativní účinek). Za prvé, spánek při jejich užívání je nefyziologický (léky inhibují fázi REM spánku). Za druhé, četné vedlejší účinky charakteristické pro tuto skupinu léků omezují jejich použití u velké skupiny pacientů se souběžnými onemocněními. Proto je lepší používat jako sedativa trankvilizéry a při výběru antihistaminik je třeba dát přednost blokátorům druhé generace.
Zvláštní místo mezi nimi zaujímá cetirizin.
Cetirizin
Cetirizin inhibuje histaminem zprostředkovanou časnou fázi alergické reakce, zabraňuje různým fyziologickým a patofyziologickým účinkům histaminu, jako je dilatace a zvýšená propustnost kapilár (vznik edému, kopřivka, zarudnutí), stimulace zakončení senzorických nervů (svědění, bolest) a kontrakce hladkých svalů dýchacího a gastrointestinálního traktu.
V pozdním stadiu alergické reakce cetirizin nejen inhibuje uvolňování histaminu, ale také migraci eozinofilů a dalších buněk, čímž zmírňuje pozdní alergickou reakci. Snižuje expresi adhezních molekul, jako je intercelulární adhezní molekula-1 (ICAM-1) a vaskulární celulární adhezní molekula-1 (VCAM-1), které jsou markery alergického zánětu.
Navíc, na rozdíl od jiných léků používaných na kožní projevy alergií, cetirizin nejen blokuje H1-histaminové receptory, ale také tlumí kožní odpověď na trombocytární faktor [6, 7]. To potvrzují výsledky četných klinických srovnávacích studií: schopnost akumulace v kůži umožňuje léku zmírňovat svědění a hyperémii účinněji než léky jako ebastin, epinastin, terfenadin, fexofenadin a loratadin [8–10].
Cetirizin má ve srovnání s jinými antihistaminiky nízký distribuční objem – 0,5 l/kg. To zajišťuje vyšší koncentrace látky v extracelulárním prostoru, kde jsou umístěny H1-histaminové receptory. Tím je zajištěno jejich plné uplatnění a nejvyšší antihistaminový účinek [11]. Dalším rysem léku je jeho vysoká schopnost pronikat kůží. 24 hodin po užití jedné dávky cetirizinu je koncentrace v kůži stejná nebo dokonce mírně vyšší než koncentrace v krvi. Výhodou cetirizinu je účinek šetřící steroidy: při současném předepisování cetirizinu a inhalačních kortikosteroidů pacientům s bronchiálním astmatem lze dávku cetirizinu snížit nebo nezvýšit, a to i přes kontakt s alergenem.
Mezi cetiriziny zaujímá Cetrin zvláštní místo. Ve studii E.E. Nekrasová a spol. u pacientů s chronickou kopřivkou prokázal Cetrin nejvyšší účinnost mezi ostatními generickými cetirizinem a nejlepší výsledky z hlediska farmakoekonomického [12].
Zkušenosti s aplikací
Pod naším dohledem bylo 75 pacientů ve věku od 18 do 76 let (34 mužů a 41 žen) s diagnózami „atopická dermatitida“, „alergická dermatitida“, „chronický ekzém v akutním stadiu“, „lichen planus“, „toxidermie“ (Obr. 2).
Obr. 2. Rozdělení pacientů podle nosologie
Všichni pacienti dostávali topickou a systémovou léčbu, včetně antihistaminika Cetrin (cetirizin) v dávce 10 mg jednou denně na noc. Délka terapie je od 14 do 21 dnů v závislosti na diagnóze. Pacienti hodnotili účinnost úlevy od svědění pomocí bodového systému: 0 bodů – žádné svědění, 1 bod – mírné svědění (přítomné, ale neobtěžující), 2 body – střední (obtěžující, ale nenarušuje každodenní činnost a/nebo spánek) , 3 body – silné /intenzivní svědění (ruší a narušuje denní aktivitu a/nebo spánek).
Maximální snížení intenzity svědění bylo pozorováno do 3 hodin po užití léku v prvních pěti dnech (obr. 3).
Obr. 3. Průměrné subjektivní hodnocení intenzity svědění po použití léku
Následně bylo do 10. dne terapie zaznamenáno snížení svědění nebo jeho absence při současném poklesu klinických projevů onemocnění (obr. 4).
Obr. 4. Dynamika klinických projevů
Získané výsledky prokazují vysokou účinnost Cetrinu (cetirizinu) v léčbě chronických a akutních dermatóz. Cetrin (cetirizin) má výrazný antipruritický účinek a také snižuje další klinické projevy alergických dermatóz (infiltrace, erytém). Kromě toho lze lék použít také u somatických onemocnění jako symptomatickou terapii.
Reference:
- Duncan WC, Fenske NA Kožní známky vnitřního onemocnění u starších osob // Geriatrie. 1990. Sv. 45. č. 8. S. 24-30.
- Masmoudi A., Hajjaji Darouiche M., Ben Salah H. a kol. Kožní abnormality u pacientů s terminálním selháním ledvin na chronické hemodialýze. Studie 458 pacientů // J. Dermatol. Case Rep. 2014. Sv. 8. č. 4. S. 86-94.
- Abel EA, Farber EM Maligní kožní nádory // Scientific American Medicine / eds. E. Rubenstein, D. D. Federman. Oddíl XII. New York: Scientific American, Inc., 1992. S. 1-20.
- Dangel RB Pruritus a rakovina // Oncol. Zdravotní sestry. Forum. 1986. Sv. 13. č. 1. S. 17-21.
- Bernhard JD Klinické aspekty pruritu // Dermatologie ve všeobecném lékařství / eds. T.B. Fitzpatrick, A. Z. Eisen, K. Wolff a kol. 3. vyd. Kapitola 7. New York: McGraw-Hill, 1987. S. 78-90.
- Smirnova G.I. Antihistaminika v léčbě alergických onemocnění u dětí. M., 2004.
- Gushchin I.S. Cetirizin je standardní H1-antihistaminikum // Mistetstvo Likuvannya. 2009. č. 5. S. 60-70.
- Belsito D. Antihistaminika druhé generace pro léčbu chronické idiopatické kopřivky // J. Drugs Dermatol. 2010. Sv. 9. č. 5. S. 503-512.
- Grant J., Riethuisen J., Moulaert B., DeVos C. Dvojitě zaslepené, randomizované, jednodávkové, zkřížené srovnání levocetirizinu s ebastinem, fexofenadinem, loratadinem, mizolastinem a placebem: potlačení histaminem indukovaných pupínků a -reakce vzplanutí během 24 hodin u zdravých mužů // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002. Sv. 88. č. 2. S. 190-197.
- Kavosh E., Khan D. Druhá generace H1-antihistaminik u chronické kopřivky: přehled založený na důkazech // Am. J. Clin. Dermatol. 2011. Sv. 12. č. 6. S. 361-376.
- Volosovets A.P., Krivopustov S.P., Pavlík E.V. Role alergického zánětu v každodenní lékařské praxi. Optimalizace antialergické terapie // Lékařská literatura (Kyjev). 2010. č. 1. S. 70-75.
- Nekrasová E.E., Ponomareva A.V., Fedošková T.G. Racionální farmakoterapie chronické kopřivky // Ruský alergologický časopis. 2013. č. 6. S. 69-74.