Děti ve školkách, školách a dětských klinikách každoročně podstupují test Mantoux, který vzbuzuje mezi rodiči stále více otázek. Proč se „knoflík“ zvětšuje – nebo nezvyšuje? Čím to je, že když je test Mantoux „špatný“, dítě je vždy odesláno k ftiziatrikovi? Na tyto a další otázky odpovídali přední dětští ftizeologové země v rámci VI. Všeruské vědecké a praktické konference „Aktuální otázky prevence, diagnostiky a léčby tuberkulózy u dětí a dospívajících“.
Proč vůbec potřebujeme test Mantoux, když jsou všechny děti v porodnicích očkovány proti tuberkulóze – BCG?
Smyslem BCG vakcíny není ochrana před tuberkulózní infekcí, ale omezení tuberkulózního procesu na úrovni lymfatického systému, pokud dojde k infekci – a ta se u nás během života vyskytuje přibližně u 70–80 % populace. Účelem BCG je zabránit rozvoji těžkých generalizovaných forem tuberkulózy a zabránit tuberkulózním mykobakteriím v postižení mozku a kosterního systému.
Tím se BCG vakcína liší od ostatních, které v těle vytvářejí imunitu proti té či oné infekci. A dělají to 3.-5.den v porodnici protože v tuto dobu ještě rozhodně není novorozenec nakažen tuberkulózou. I když podle posledních údajů nejsou očkováni všichni – v zemi je v průměru očkováno asi 80 % novorozenců: někteří mají zdravotní kontraindikace, jiní rodiče očkování odmítají.
Mantoux test není očkování, i když do těla vnáší látku tuberkulin, produkt životně důležité aktivity mykobakterií. Mantoux test je screeningová (rozsáhlá) diagnostická metoda, která je nezbytným společníkem BCG vakcíny. Podle velikosti a kvality papule („knoflíku“) lze zjistit, zda se tělo s tuberkulózním mykobakteriem setkalo, o jaké setkání se jednalo – BCG očkování nebo tuberkulózní infekce, zda lze dítě přeočkovat BCG v 7 letech nebo zda je nutné další vyšetření na tuberkulózu.
Dalším málo známým účelem testu Mantoux je odhalit tuberkulózu u dospělých. To je důvod, proč jsou rodiče a další příbuzní dítěte se „špatným“ testem Mantoux požádáni o fluorografii – s největší pravděpodobností se od nich nakazil. Někdy se tak podaří odhalit tuberkulózu například u prarodičů dítěte, kteří nebyli delší dobu na lékařské prohlídce, nebo u vzdáleného příbuzného, který přišel na návštěvu, a zastavit tak šíření tuberkulózy.
Díky hlavnímu ftizeologovi Ruska a tisku nyní víme, že je možné test Mantoux namočit. Odkud se vzalo toto doporučení, které se uvádělo po celá desetiletí: nesmáčejte test Mantoux?
Toto doporučení pochází z dob, kdy se tuberkulin vpichoval do kůže – dělal se tzv. Pirquetův test. Nakapali kapku tuberkulinu, pak tuto kapku prořízli – vrchní vrstva kůže, epidermis, byla proříznuta speciální lancetou. Panovala obava, že pokud by se špinavá voda dostala do kontaktu s poraněnou epidermis, mohla by se rána infikovat – hygiena v té době zůstávala nedostatečná.
Poté, co se objevila reakce Mantoux, zvyk „nenamáčet“ zůstal, i když už to nebylo potřeba, protože Při provádění testu Mantoux se tuberkulin vstřikuje mezi epidermis a dermis intradermálně. A kontakt čisté vody s pokožkou už nehraje žádnou roli. Není ale potřeba tuto oblast traumatizovat třením nebo škrábáním.
Proč má jedno z mých dětí ve školce test Mantoux, zatímco jeho bratr má ve škole Diaskintest?
Zdravotníci jednají v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 21. března 2017 č. 124n „O schválení postupu a načasování preventivních lékařských prohlídek občanů za účelem zjištění tuberkulózy“. Podle tohoto dokumentu jsou děti od 1 roku do 7 let včetně diagnostikovány s tuberkulózou pomocí testu Mantoux děti od 8 do 17 let jsou diagnostikovány Diaskintestem.
Obě tyto studie se týkají tuberkulinové diagnostiky, tzn. vám umožní zjistit, zda je v těle přítomen tuberkulin, toxin vylučovaný mykobakteriemi. Ale účinná látka v testu Mantoux je celý „koktejl“ proteinů, na který má dnes mnoho dětí alergickou reakci. Často ji pouze odborník na tuberkulózu dokáže odlišit od pozitivní reakce Mantoux, což znamená, že tělo aktivně interaguje s patogenem tuberkulózy.
Diaskintest je nový lék, který se objevil díky tomu, že byl dešifrován genom tuberkulózního mykobakteria. Díky tomu byly objeveny proteiny, které jsou zodpovědné za vznik tuberkulózy a nereagují na BCG vakcínu – staly se základem pro Diaskintest, rekombinantní tuberkulózní alergen (to je jeho lékařský název).
Diaskintest je ideální volbou pro diagnostiku tuberkulózy a včasnou detekci ohrožených dětí: dostupný a levný. Díky této diagnostické metodě se v posledních letech podařilo snížit výskyt tuberkulózy. Ale zatímco Národní imunizační plán zahrnuje přeočkování BCG ve věku 7 let, ftiziatři jsou nuceni dát dítěti Mantouxův test před tímto věkem, podívat se na jeho výsledky z roku na rok a rozhodnout, zda potřebuje přeočkování nebo ne. Jedině tak lze vybrat děti k očkování.
Ale ve skutečnosti ve věku 7 let není nikdo, kdo by BCG přeočkoval: Mantoux test je buď pozitivní, nebo pochybný pro každého – to potvrdila velká studie provedená v Primorsky Krai. Takové děti nepodléhají přeočkování a odteď se jim zobrazuje pouze Diaskintest.
Jak přesně pomáhá použití Diaskintestu snížit výskyt tuberkulózy?
Nejprve několik čísel o situaci tuberkulózy v Rusku. Díky vládním programům boje proti tuberkulóze nyní dochází k poklesu nemocnosti a úmrtnosti tempem, které není vidět v žádné jiné zemi na světě. Od roku 2008 se výskyt tuberkulózy snížil přibližně o třetinu a mortalita více než 2,5krát. V roce 2017 se nemocnost snížila o 9,4 %, mortalita o více než 17 %.
V Rusku byl vypracován návrh strategie pro odstranění tuberkulózy jako problému veřejného zdraví do roku 2030. Jde o snížení počtu lidí s tuberkulózou na minimum, aby problém přestal být globální. Jak toho dosáhnout?
Tuberkulóza je infekce přenášená vzduchem, která se přenáší z dospělého na dítě: děti jsou obvykle asymptomatické a tvoří pouze 10 % všech pacientů s tuberkulózou v jakékoli zemi.
Takže tuberkulózní bacil je přítomen ve vzduchu. Dostane se do těla, dojde k infekci, ale ve většině případů si tělo poradí – vytvoří si imunitu a nemoc se nerozvine. V tomto případě bude Diaskintest negativní. A pokud je pozitivní, znamená to, že bacil tuberkulózy je v těle živý a je třeba s ním bojovat pomocí preventivní léčby.
Pokud se tak nestane, může se vyvinout proces tuberkulózy a bude vyžadována vážnější léčba. V dětském těle je ale možná i jiná cesta – spontánní vyléčení, kdy se ohraničí ložisko tuberkulózy a vytvoří se tzv. petrifikát (jiný název je kalcifikace, protože se kolem postižené tkáně tvoří pouzdro vápenatých solí).
Jaké je nebezpečí zkamenění? Dormantní tuberkulózní mykobakterium se totiž může za nepříznivých podmínek projevit – a dojde k rozvoji sekundární tuberkulózy. Například pokud dítě onemocní nějakou jinou infekcí a jeho organismus je značně oslabený. Nebo se v dospělosti může rozvinout chronické onemocnění, jako je peptický vřed nebo cukrovka. (Takoví pacienti jsou ohroženi tuberkulózou a dvakrát ročně podstupují imunodiagnostiku.) Dalšími rizikovými faktory je jakýkoli pokles imunity: hormonální terapie, HIV infekce, antisociální způsob života.
Diaskintest umožňuje detekovat živé mykobakterie dříve, než dojde ke zkamenění. Nedávný příklad: v Rostovské oblasti se v posledních letech školákům uděluje pouze Diaskintest. Děti vyrostly a staly se teenagery a nebyla jim diagnostikována tuberkulóza. Všechny ohrožené děti byly léčeny až do dospívání.
Existuje pocit, že děti jsou na základě výsledků testu Mantoux příliš často odesílány k ftiziatrovi. Je zde přehnaná diagnóza?
Pojďme se podívat na celý algoritmus pro prevenci tuberkulózy u dětí v Rusku a přijít na to.
Pokud je dítě očkováno BCG v porodnici, pak jednou ročně až do věku 7 let je mu aplikován Mantoux test. Pokud je Mantoux test pozitivní, měl by pediatr vyloučit alergickou reakci a provést Diaskintest. Pokud je test pozitivní, je dítě odesláno k dalšímu vyšetření k ftiziatrikovi. Může zahrnovat: krevní test T-SPOT.TB (také předepsaný místo Diaskintestu, pokud má dítě alergický stav nebo je obézní) a na základě jeho výsledků vyšetření orgánů hrudníku multispirální počítačovou tomografií (MSCT), které umožňuje detekci procesu tuberkulózy v plicích. MSCT se provádí také u dětí starších 8 let a dospívajících s pozitivním výsledkem Diaskintestu.
Pokud není dítě v porodnici očkováno, mělo by mu být během prvního roku života proveden test Mantoux a pokud je výsledek negativní, mělo by být očkováno BCG. Pokud je reakce Mantoux pozitivní, znamená to, že dítě je již infikováno tuberkulózou, nelze mu podat BCG a je dále sledováno pomocí Diaskintestu.
Spolu s kožními testy (Mantouxova reakce a Diaskintest) je u dětí se zdravotními kontraindikacemi k tuberkulinové diagnostice (a pokud ji rodiče odmítají) platný krevní test T-SPOT.TB.
Všechny tyto diagnostické testy se provádějí při absenci klinických příznaků tuberkulózy u dětí.
Jaké příznaky mohou naznačovat, že se u dítěte může vyvinout tuberkulóza? Na co si dát pozor?
Pediatři jsou si těchto příznaků dobře vědomi, uvedeme je pro rodiče. Proto je nutné vyloučit tuberkulózu pomocí dalších testů (bez ohledu na to, kolik času uplynulo od předchozího tuberkulinového testu) v následujících případech:
- pokud dítě dostane adekvátní léčbu akutních respiračních virových infekcí, bronchitidy, faryngitidy, ale během 7-10 dnů nedojde ke zlepšení;
- pokud během léčby kašel trvá déle než 2-3 týdny;
- dlouhodobé projevy intoxikace: přetrvávající mírné zvýšení teploty (subfebrilní teplota), pocení v noci.
Tyto příznaky ne vždy naznačují vývoj tuberkulózy, ale v první řadě je třeba na to myslet.
Na dotazy rodičů odpovídali:
Valentina Aleksandrovna Aksenová, MD, profesor, přednosta Laboratoř tuberkulózy u dětí a dospívajících Federálního státního rozpočtového ústavu „Národní centrum lékařského výzkumu pro ftizeiopulmonologii a infekční nemoci“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, hlavní dětský ftizeolog;
Naděžda Ivanovna Klevno, doktor lékařských věd, profesor, vedoucí výzkumný pracovník v Laboratoři tuberkulózy u dětí a dospívajících Federálního státního rozpočtového ústavu „Národní centrum lékařského výzkumu pro ftizeiopulmonologii a infekční nemoci“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, hlavní odborník Centrálního federálního okruhu pro dětskou ftizeologii;
Irina Fedorovna Dovgaluk, MUDr., profesor, vedoucí oddělení plicní terapie u dětí, profesor katedry ftizeologie Lékařské akademie postgraduálního vzdělávání, hlavní ftisiopediatr Severozápadního federálního okruhu;
Ljudmila Nikolajevna Motanová, doktor lékařských věd, profesor, hlavní dětský ftizeolog na zdravotním oddělení Přímořského kraje, profesor na katedře nemocniční terapie a přístrojové diagnostiky Pacifické státní lékařské univerzity;
Lada Anatolyevna Baryshnikovová, doktor lékařských věd, zástupce hlavního lékaře pro lékařské záležitosti Státního rozpočtového zdravotnického ústavu „SOKPTD“, hlavní dětský ftizeolog Federálního distriktu Volha;
Olga Dmitrievna Baronová, PhD, zástupce vedoucího lékaře pro ambulantní lékařskou péči, Státní rozpočtový zdravotnický ústav území Stavropol „Regionální klinická antituberkulózní ambulance“ Ministerstva zdravotnictví území Stavropol, hlavní specialista na dětskou tuberkulózu Federálního okruhu Severní Kavkaz;
Ludmila Anatolyevna Shovkun, MD, profesor, přednosta Oddělení tuberkulózy na Rostovské státní lékařské univerzitě, hlavní ftizeolog jižního federálního okruhu.