Retrográdní, patologický reflux moči při kontrakci detruzoru močového měchýře (mikce) a ve fázi akumulace, provázený poškozením renálního parenchymu ledviny (ledvin) se nazývá vezikoureterální reflux. Studium vezikoureterálního refluxu začalo v roce 1883, kdy W. Semiblinon experimentálně prokázal existenci vezikoureterálního refluxu (dále jen VUR).
Co způsobuje vezikoureterální reflux?
Močovod má dvě svalové vrstvy, díky nimž dochází k jeho peristaltice a aktivnímu transportu moči z renální dutiny do močového měchýře. Jedná se o vnější kruhovou a vnitřní podélnou vrstvu hladkého svalstva.
V oblasti vezikoureterálního spojení chybí kruhová vrstva močovodu a podélná vrstva se rozděluje a vytváří oblast trojúhelníkového tvaru. Takzvaný hluboký a povrchový trojúhelník močového měchýře. Vlákna pravého a levého močovodu jsou navíc propletena, jejich koordinovaná kontrakce způsobuje prodloužení intravezikální části močovodu, což vede k uzavření vnitřního otvoru močovodu a brání zpětnému toku moči. V experimentu se E. Tanagovi podařilo prokázat, že dysfunkce trojúhelníku močového měchýře vede k rozvoji vezikoureterálního refluxu. K tomu zkřížil svalová vlákna Lieto trojúhelníku, což mělo za následek vznik PMR. Po regeneraci struktury zmíněného trojúhelníku se reflux zastavil.
Tento důležitý objev poskytl klíč k pochopení mechanismu vezikoureterálního refluxu (VUR) u dětí a dospělých. Například chronický zánětlivý proces sliznice močového měchýře (chronická cystitida) vede k otoku a hyperémii sliznice, což mění její fyzikální vlastnosti, a také vede ke snížení kontrakční schopnosti svalů trojúhelníku močového měchýře. Podobně u těhotných žen pod vlivem vysoké hladiny progesteronu klesá i kontraktilita hlubokého a povrchového trojúhelníku močového měchýře. Co vede k rozvoji VUR a v důsledku toho ke gestační pyelonefritidě (pyelonefritida u těhotných žen). K rozvoji vezikoureterálního refluxu vede i přetažení močového měchýře při vynucené, déletrvající retenci moči, dále u pacientů s poruchou kontraktilní funkce močového měchýře nebo v případě infravezikální obstrukce (adenom, uretrální striktury, karcinom prostaty). Výše uvedené vytváří získané a funkční předpoklady pro vznik PMR. Existují však také vrozené příčiny výskytu vezikoureterálního refluxu. V prvé řadě se jedná o úplné zdvojení močovodu (podle statistik se vyskytuje u jednoho ze 140 novorozenců), v tomto případě močovod podle Weirt-Meyerova zákona pocházející z dolní poloviny zdvojené ledviny má krátký intramurální úsek močovodu s narušenou uzávěrovou funkcí a je lokalizován více proximálně.
Reflux proto obvykle postihuje dolní polovinu zdvojené ledviny. Častými vrozenými příčinami VUR jsou také ektopie ureterálního ústí, ureterokéla, paraureterální divertikl.
Mezi získané anatomické příčiny patří iatrogenní poškození močového trojúhelníku a ureterálního ústí během TUR močového měchýře nebo disekce ureterálního ústí při extrakci konkrementu. Při odstranění prostaty dochází k traumatizaci svalových struktur Lietova trojúhelníku, což často vede k dočasnému nebo trvalému VUR. Tento mechanismus vysvětluje výskyt akutní pyelonefritidy po radikální prostatektomii.
Jak častý je vesikoureterální reflux u dětí?
V pediatrické praxi je více než 50 % případů pyelonefritidy spojeno s přítomností funkčního intermitentního nebo vrozeného vezikoureterálního refluxu.
Jaký vliv má vezikoureterální reflux na ledviny u dětí?
Normálně je tlak v ledvinové pánvičce nula mm H20O. Svalová vrstva ledvinné pánvičky a močovodu je v podstatě jeden orgán, má dvě vrstvy a nemá velkou sílu. Močový měchýř je na druhé straně schopen kontrahovat dostatečnou silou. Například tlak v plném močovém měchýři je od 30 do XNUMX mm HXNUMXO. A při močení se tento tlak mnohonásobně zvyšuje. Nyní si představte, že močovod, který nemá uzavírací aparát v oblasti močového měchýře (refluxování), přenáší tento tlak do ledvinné pánvičky a kalichů, které na to nejsou připraveny. Moč vstupuje pod tlakem retrográdně do tubulárního aparátu a fornice kalichů, poškozuje je, vstupuje do intersticia ledviny a způsobuje aseptický zánět. A pokud jsou přítomny bakterie, zánět se stává septickým. Vezmeme-li v úvahu, že vrozený reflux spojený s anomáliemi močovodů začíná již v děloze, je jasné, proč je vezikoureterální reflux hlavní příčinou CRF (chronické renální selhání), invalidity a hlavním důvodem transplantace ledviny nebo převedení na umělou ledvinu.
Vyskytuje se vezikoureterální reflux u dospělých?
U dospělých pacientů představuje akutní a chronická pyelonefritida 8 % vezikoureterálního refluxu. Zpravidla se jedná o získané (rakovina močového měchýře, rakovina děložního čípku, rakovina prostaty, benigní hyperplazie prostaty) nebo iatrogenní příčiny. Samostatnou skupinou výskytu VUR je vezikoureterální reflux po ureterocystoneostomii (transplantaci močovodu), provedené v důsledku obstrukční ureterohydronefrózy, ureterálního traumatu nebo při transplantaci dárcovské ledviny.
Diagnostika vezikoureterálního refluxu u dětí.
Neexistuje žádný specifický klinický obraz VUR u dětí. Klinické projevy VUR jsou zpravidla spojeny s příznaky akutní nebo chronické pyelonefritidy. Malý počet pacientů pociťuje bolest v břiše nebo kostovertebrální úhel během močení. Palpace ledvin a močového měchýře v období remise pyelonefritidy je nebolestivá. Rektální vyšetření může odhalit pokles tonusu řitního svěrače, což je často případ anomálií ve vývoji páteře v oblasti S2-S4 (meningomyelokéla, tetraparéza, roztroušená skleróza). Leukocyturie a bakteriurie jsou velmi důležité, zvláště pokud jsou změny v celkovém rozboru moči doprovázeny expanzí horních močových cest, jako je pyelectáza detekovaná ultrazvukem. Je třeba poznamenat, že u chlapců je možný sterilní vezikoureterální reflux. Jeho přítomnost však nijak nesnižuje jeho destruktivní podstatu. Přítomnost pyelectázy spolu s hladinou reziduální moči často ukazuje na možnost detekce VUR pomocí speciálních vyšetřovacích metod. V zahraničí je dlouhodobě aktivně využívána ultrazvuková metoda mikční cystografie pomocí ultrazvukových kontrastů. Metoda nezahrnuje radiační zátěž a její citlivost převyšuje tradiční rentgenovou cystografii. Na základě údajů z vylučovací urografie lze odhadnout přítomnost refluxu, pokud je pozorován rozšířený distální úsek močovodu nebo je močovod kontrastní po celé jeho délce. Pokud vylučovací urografie odhalí deformaci ledvinové pánvičky (CPS), pak ve více než 85 % případů může jít o důsledek VUR. Tradiční metodou diagnostiky vezikoureterálního refluxu je rentgenová mikční cystografie.
Což musí být prováděno za přísného dodržování pravidel antisepse. Je vhodné, aby jej provedl kvalifikovaný odborník. Na naší klinice se jedná o lékařský zákrok. Podstatou jeho provedení je fyziologické naplnění močového měchýře teplým sterilním roztokem rentgenové kontrastní látky požadované koncentrace po předběžné anestezii močové trubice některým z léků s obsahem lidokainu (lidochlor, catagel, instillagel). Záměrně jsem v textu zvýraznil slova: teplý, sterilní, vyžaduje soustředění, tiší bolest. Vzhledem k tomu, že předběžné zavedení výše uvedených léků (například catajell) do močové trubice zajišťuje její maximální bezbolestnost a zabraňuje infekci močových cest, a tím zabraňuje exacerbaci chronické pyelonefritidy. Zavedení teplého roztoku radiokontrastní látky ve fyziologickém objemu umožňuje vyhnout se falešným výsledkům. Protože studený a koncentrovaný roztok rentgenkontrastní látky, i když je podáván ve fyziologickém objemu, může způsobit narušení uzavíracího aparátu ureterálního ústí, což zase poskytuje nesprávný výsledek a může vést ke zbytečnému chirurgickému zásahu.
Jaké jsou stupně vezikoureterálního refluxu?
Bylo navrženo několik klasifikací a stupňů vezikoureterálního refluxu na základě rozsahu šíření kontrastní látky v močovém traktu během mikční cystografie. A také v závislosti na stupni deformace horních močových cest a tloušťce parenchymu a také jeho strukturálních změnách odhalených ultrazvukovými daty. Všechny tyto pokusy jsou málo objektivní a ne vždy odrážejí míru poškození ledvinové tkáně. Mnohem důležitější je z praktického hlediska definice aktivního nebo pasivního vezikoureterálního refluxu (nízký tlakový reflux). Nízkotlaký reflux se zaznamenává při provádění mikční cystografie mimo akt pomočování. Jeho přítomnost ukazuje na hlubokou strukturální anomálii a ve většině případů odpovídá výrazné lateropozici ureterálního ústí a dysplazii okluzního aparátu Lietova trojúhelníku. Při cystoskopii má tento otvor tvar podkovy nebo golfové jamky. Záchyt pasivního vezikoureterálního refluxu u dětí je v naprosté většině případů indikací k chirurgické léčbě. Přítomnost vysokotlakého (aktivního) vezikoureterálního refluxu v některých případech umožňuje urologovi nebo dětskému urologovi uchýlit se ke konzervativní léčbě. Cílem takové terapie je především normalizace funkce močového měchýře (eliminace hyperaktivity) nebo infravezikální obstrukce. Například odstranění zadní uretrální chlopně (PUV) u chlapců v naprosté většině případů eliminuje také VUR. Nebo léčba zaměřená na zastavení a prevenci recidivy chronické cystitidy normalizuje stav sliznice močového měchýře a funkci svalového aparátu Lietova trojúhelníku, což následně vede i k úlevě VUR.
Jaké jsou léčebné metody vezikoureterálního refluxu u dětí?
Výše jsem již krátce zmínil způsoby léčby aktivního vezikoureterálního refluxu u dětí. Směřují ke konzervativní léčbě zánětlivého procesu sliznice močového měchýře a obnovení evakuační funkce močového měchýře. Pokud se však během kontrolní studie provedené 6 měsíců po zahájení léčby VUR nadále zaznamenává. To je indikace k chirurgické léčbě. V naprosté většině případů lze VUR eliminovat pomocí endoskopické korekce objemotvorným lékem. V naší praxi léčby VUR jsme použili všechny známé léky, snad s výjimkou teflonové pasty. Od roku 2010 používáme stabilní objemotvorný lék „Vantris“. Stabilní znamená biologicky nerozložitelné, nevstřebatelné léčivo. To znamená, že v průběhu času, po jeho implantaci do oblasti ureterálního ústí, tento lék nezmizí a reflux se nebude opakovat, což se projeví jako další záchvat pyelonefritidy. Nebo hůř, stane se sterilním. Což však bude proces nefrosklerózy prozatím pokračovat na subklinické (nepozorovatelné) úrovni. A projeví se až tehdy, když dojde k chronickému selhání ledvin při oboustranném procesu nebo ztrátě funkce jedné ledviny. I když je při další RTG mikční cystografii včas diagnostikován relaps onemocnění a tento typ nepříjemného vyšetření je nutné provádět v intervalu 6 měsíců po zavedení „kolagenového“ nebo „defluxního“ preparátu, nevidíme smysl znovu zavádět biodegradabilní objemotvorné preparáty. Koneckonců, problém PMR lze vyřešit jedinou injekcí stabilního „vantrisu“ a už se k němu nikdy nevrátit. Navíc provedení mikční cystografie po zavedení přípravku Vantris je nutné pouze jednou, dva měsíce po korekci. V 99 % případů, kdy je zotavení potvrzeno cystografií, se VUR nevrátí.
Kdy se provádějí otevřené operace za přítomnosti VUR?
Endoskopická korekce vezikoureterálního refluxu má nesporné výhody v případech, kdy je tento typ chirurgické intervence absolutně indikován. Tento typ chirurgické intervence je minimálně invazivní několik hodin po operaci v celkové anestezii, dítě necítí nepohodlí. Operace trvá dvě až tři minuty. Doba trvání anestezie není o mnoho delší. Endoskopická asistence je tedy v drtivé většině případů absolutně indikována. Účinnost, pokud je operace provedena podle jasných indikací a správné techniky, je od 95 do 98 %. V jakých případech je indikována tradiční antirefluxní ochrana močovodu? Absolutní indikací k antirefluxní ureterocystoneostomii je dystopie ústí s duplikací ureteru nebo bez něj. Ureterokély a paraureterální divertikly také nutí operujícího dětského urologa k antirefluxní transplantaci močovodu (ureterocystoneostomii). Selhání nebo obstrukce způsobená použitím stabilního objemotvorného činidla ke korekci VUR je přímou indikací k provedení ureterocystoneostomie. Výrazná lateropozice ureterálního ústí nebo jeho velký průměr v podobě golfové jamky je také indikací k ureterocystoneostomii. Při výrazné dilataci (expanzi) močovodu se v některých případech provádí jeho modulace na požadovaný průměr. Individuální přístup k léčbě konkrétního pacienta s VUR volí optimální typ chirurgické léčby. V některých případech provádíme operaci Lich Gregoire bez řezu močovodu. Laparoskopická verze této operace poskytuje vynikající výsledky. Podstatou této operace je umístění močovodu jakoby do prohlubně mezi dříve vypreparované svaly detruzoru laterální stěny močového měchýře a intaktní sliznici. Svalová vrstva je přišita přes močovod a tvoří tak tunel, který poskytuje antirefluxní ochranu. V ostatních případech (ektopie ureterálního ústí, výrazná dilatace ureteru) provádíme extravezikální verzi ureterocystoneostomie. Tato operace se provádí obdobně jako v předchozí verzi a je doplněna pouze o předběžné odříznutí močovodu od stěny močového měchýře, v některých případech doprovázené modulací distální části močovodu na přijatelný průměr. Tato úprava se nám líbí, protože je méně traumatická. Protože pro vytvoření antirefluxního mechanismu provádíme tunelování v detruzoru bez jeho řezání, tedy bez poškození jeho inervace jako v předchozí verzi. Klasickou metodou je transvezikální ureterocystoneostomie (antirefluxní ureterální neoimplantace) podle Cohena nebo Politana. Tento typ chirurgické intervence provádíme také, ale zpravidla pouze v případě ureterokély velkého průměru nebo přítomnosti paraureterálního divertiklu.
Jaká je délka hospitalizace po chirurgické léčbě vezikoureterálního refluxu?
Délka hospitalizace po endoskopické korekci je jeden den. Hospitalizace po té či oné metodě ureterocystoneostomie může trvat čtyři až deset dní. Záleží na délce trvání hematurie.
Metody léčby vezikoureterálního refluxu u neurogenní dysfunkce močového měchýře.
Samostatnou velkou a komplexní skupinou jsou pacienti s míšním měchýřem komplikovaným vezikoureterálním refluxem. Obvykle se jedná o pacienty, kteří utrpěli poranění páteře nebo mají vrozenou meningomyelokélu. Dětská mozková obrna (DMO) také v různé míře vede k narušení uzavírací funkce distálního močovodu a rozvoji těžkého VUR. Provedení jednoduché antirefluxní operace není v tomto případě řešením. Podrobněji o metodách chirurgické léčby míšního měchýře komplikovaného vezikoureterálním refluxem hovoříme v samostatném článku na našem webu.
Výsledky rehabilitace a léčby vezikoureterálního refluxu
Rehabilitace pacienta v pooperačním období spočívá v prevenci exacerbace chronické pyelonefritidy. K tomuto účelu využíváme antimikrobiální terapii, léky zlepšující mikrocirkulaci v ledvině a imunokorektivní léčbu. Antibakteriální léčivo je vybráno s přihlédnutím k předběžné bakteriologické studii. Kromě toho se sběr moči pro kultivaci provádí pouze přes uretrální katétr. Obvykle k tomu dochází během mikční cystografie. Pro zlepšení filtrační funkce ledvin a také jako imunomodulátor aktivně využíváme bylinnou medicínu. Absence vedlejších účinků, jemné a komplexní působení rostlinných přípravků nám umožňuje jejich předepisování po dlouhou dobu. Vyhrazujeme si ambulantní sledování i pro pacienty, kteří podstoupili jakoukoli operaci vezikoureterálního refluxu. Během roku pacienti měsíčně sledují své testy moči. V dalších letech pak pouze v případě, že se objeví nějaké akutní respirační onemocnění. Dynamické ultrazvukové monitorování se provádí dvakrát ročně, nejlépe stejným specialistou na ultrazvukovou diagnostiku. Mikční cystografie po endoskopické korekci VUR lékem „Vantris“ se provádí pouze jednou, dva měsíce po operaci. U pacientů, kteří podstoupili ureterocystoneostomii tak či onak, se provádí mikční cystografie v kombinaci s ultrazvukem ledvin 6 měsíců a jeden rok po chirurgické léčbě. V některých případech jsou uvedené metody výzkumu doplněny izotopovým výzkumem ledvin.
Je možné mít konzultaci na dálku ohledně vezikoureterálního refluxu?
Dálkovou absenční konzultaci pacientů s vezikoureterálním refluxem považujeme za vhodnou a vysoce účinnou metodu. Pro poskytnutí kvalitní konzultace potřebujeme data z RTG vyšetření (mikční cystografie, vylučovací urografie), ultrazvukové vyšetření ledvin (nejlépe dynamické), data z laboratorních testů (OAM, CBC, biochemický krevní test, výsledky kultivace moči na sterilitu). Možná nemáte všechny testy z tohoto seznamu a možná některé z nich nejsou vůbec potřeba ke stanovení diagnózy a doporučení taktiky léčby. To vše lze snadno upravit na dálku, když od vás přijdou dotazy a informace.
Urolog působící v Ťumeni, dětský urolog-androlog, specialista na ultrazvukovou diagnostiku. Kandidát lékařských věd, doktor nejvyšší kategorie.
Specializujeme se na problematiku popsanou v tomto článku.
Odborníci na urologii na klinice Medintercom
v centru Moskvy
Vezikoureterální reflux. Příčiny, příznaky, diagnostika a léčba vezikoureterálního refluxu
- močový měchýř
- pohlavních orgánů
- ledviny
Toto onemocnění patří do specializací: Urologie
1. Obecné informace
Termín „reflux“ doslovně přeložený z latiny znamená „proudění v opačném směru“. V medicíně se tak nazývá patologický jev uvolňování obsahu dutiny tam, odkud by měl normálně pocházet. Gastroezofageální reflux (reflux žaludečního obsahu do jícnu), který se vyskytuje u mnoha gastroenterologických onemocnění, je rozšířený a dobře známý.
Vezikoureterální reflux (VUR) je tedy abnormální stav zpětného toku moči: pokud by normálně měla proudit z močovodů do močového měchýře, pak u VUR nastává opak.
Statistické údaje o prevalenci VUR u dospělých jsou nejednoznačné, nicméně ve vztahu k dětem a dospívajícím bylo zjištěno, že se tento syndrom vyskytuje s frekvencí přibližně 1:100. Následně dochází ke statistickému snížení výskytu primárních, vrozených forem VUR (v důsledku přirozené anatomické korekce s dozráváním urogenitálního systému) a zvýšení podílu forem získaných.
Naše klinika má specializované specialisty v této oblasti.
(2 specialisté)
2. Důvody
Primární vezikoureterální reflux je způsoben anomálií v anatomickém vývoji ureterálního ústí (tato anomálie je přibližně v polovině případů oboustranná). Sekundární, získaná forma VUR se může vyvinout v důsledku jiných onemocnění (obvykle se jedná o různé infekce urogenitálního systému, sklerózu močových cest nebo neurologickou patologii, v důsledku čehož močový měchýř začne pracovat autonomně, mimo dobrovolnou kontrolu); častěji pozorovány u žen, zejména během těhotenství nebo gynekologické patologie.
3. Příznaky, diagnostika
Rozlišuje se pasivní reflux, kdy moč vstupuje do močovodu (močovodů) bez ohledu na močení, a aktivní reflux, přímo spojený s močením a odpovídajícím namáháním. K nejspecifičtějším symptomům VUR patří bolest v oblasti ledvin, pocit nafouknutého tlaku a močení ve dvou fázích (s přibližně stejnými objemy vyloučené moči) v důsledku neúplného vyprázdnění na první pokus a reziduálních nutkání. Moč často mění barvu (dokonce až na tmavě červenou), zakalí se a/nebo pění. V některých případech VUR způsobuje zvýšený krevní tlak, neustálou žízeň, subfebrilní teplotu a horečku.
Podle obecně uznávané klasifikace v urologii existuje pět stupňů závažnosti syndromu VUR.
Statistická pozorování naznačují, že vezikoureterální reflux je jednou z hlavních přímých příčin pyelonefritidy (zánětlivý proces lokalizovaný hlavně v ledvinové pánvičce) a při absenci adekvátní a včasné léčby může vést k rozvoji těžkého selhání ledvin.
K diagnostice VUR se kromě standardního urologického vyšetření obvykle předepisuje sběr obtíží a anamnézy, klinický rozbor moči, bakteriální kultivace, ultrazvuk močového systému, cystoskopie a různé druhy kontrastního RTG vyšetření (ureterocystografie, mikční kinematocystografie).
4. Léčba
Při léčbě vrozeného vezikoureterálního refluxu v dětském věku vč. se současnou pyelonefritidou je možné úspěšné použití jak léků, tak chirurgické korekce. U pokročilých, komplikovaných, těžkých forem (VUR 4.-5. stupně, těžká pyelonefritida, dilatace horních močových cest) je chirurgická intervence nevyhnutelná a je metodou volby. Podle konkrétního klinického obrazu je plánována a realizována jedna z praktikovaných metod chirurgické korekce: ureterocystoneoanastomóza, střevní plastika močového měchýře aj. Při dodržení všech lékařských pokynů je prognóza obvykle příznivá: činnost močového systému lze ve většině případů normalizovat.
Z hlediska prevence sekundárního vezikoureterálního refluxu má velký význam zdravý životní styl, minimalizace rizika sexuálně přenosných infekcí a včasná léčba případných problémů v genitourinárním systému. Během rehabilitačního období léčby VUR je nutné dodržovat speciální dietu (prakticky bez soli); Někdy jsou předepsány i další fyzioterapeutické postupy. Pokud zaznamenáte jakékoli nepohodlí a/nebo bolest spojenou s močením, měli byste se okamžitě poradit s urologem.
články o nemocech urogenitálního systému
Shromáždili jsme pro vás zajímavé a užitečné informace týkající se urologie. V článcích jsou popsána onemocnění močového ústrojí a pohlavních orgánů, jejich příznaky, diagnostika a léčba a také nejmodernější metody vyšetření urogenitálního systému.
- Stresová inkontinence moči
- Operace Winkelmann, Bergman, Ross, Lord
- Kryptorchismus. Příčiny a léčba
- Korálová nefrolitiáza
- Postkoitální cystitida
- Fotodynamická diagnostika
- Acidóza. Příčiny, příznaky a léčba
- Alkaptonurie. Příčiny, příznaky a léčba
- Chronická infekce močových cest
- Nefroptóza. Příčiny, příznaky a léčba
- Sexuálně přenosné infekce
- Erytrocyturie. Příčiny a léčba krve v moči