Pro citaci: Kravchenko E. N., Okhlopkov V. A., Naboka M. V. Antibakteriální terapie chlamydiové infekce během těhotenství // Doctor.Ru. 2016. č. 3 (120). S. 39–42.
Cíl studie: zhodnotit terapeutickou účinnost a bezpečnost josamycinu u chlamydiové infekce (CI) u těhotných žen.
Typ: Retrospektivní analýza.
Materiály a metody. Bylo studováno 198 jednotlivých karet těhotných žen, historie narození a historie novorozenců. U 100 ze 198 pacientek (hlavní skupina) byla potvrzena přítomnost urogenitálního CI, 98 žen bez něj tvořilo srovnávací soubor.
Za přítomnosti stížností na charakteristický výtok z genitálního traktu, klinické projevy infekce, těhotné ženy podstoupily B-komplex vyšetření na infekce, mikrobiologickou studii kultury z cervikálního kanálu. Laboratorní diagnostika HI byla založena na přímé detekci patogenu. Všechny těhotné ženy podstoupily odběry vaginálního, cervikálního a uretrálního výtoku k detekci chlamydií metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). V případě pozitivní PCR byly vyšetřeny žilní krve na protilátky IgM, IgA, IgG proti chlamydiovým antigenům. Všechny těhotné s CI byly vyšetřeny dermatovenerologem.
Účastníkům v hlavní skupině byl předepsán lék josamycin v dávce 500 mg perorálně 3krát denně po dobu 10–14 dnů. Studie hodnotila charakteristiku průběhu těhotenství, komplikací během porodu a poporodního období a výsledky pro novorozence. Pro statistické zpracování získaných dat byla použita metoda srovnání kvalitativních ukazatelů χ 2 a také variační analýza, zejména výpočet průměrných hodnot.
Výsledky. Provedená léčba vedla k odstranění příznaků, které byly přítomny v době první návštěvy, zejména výtok ustal po 5-8 dnech a svědění a pálení zmizelo po 3-5 dnech. Analýza výsledků studie kontrolních nátěrů u 100 % pozorování prokázala účinnost léčby, tedy nepřítomnost deoxyribonukleové kyseliny Chlamydia trachomatis v biologickém materiálu. Při kontrolních bakterioskopických a kulturálních studiích v hlavní skupině byla pozorována pozitivní dynamika (pokles leukocytární reakce a absence růstu fakultativně anaerobních oportunních mikroorganismů). Frekvence komplikací během těhotenství, porodu a poporodního období ve skupinách nevykazovala statisticky významné rozdíly u žádného novorozence nebyla diagnostikována CI, což umožňuje konstatovat, že josamycin je bezpečný a účinný.
Závěr. Byla potvrzena vysoká terapeutická účinnost a bezpečnost užívání josamycinu během těhotenství.
Kravchenko Elena Nikolaevna – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry porodnictví a gynekologie Centra pro další vzdělávání a odbornou rekvalifikaci specialistů Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Omská státní lékařská univerzita ministerstva zdravotnictví Rusko. 644049, Omsk, ul. Lenina, 12. E-mail: [email protected]
Naboka Margarita Valerievna – zástupkyně hlavního lékaře pro organizační a metodickou práci Státního rozpočtového zdravotnického zařízení Oblast “GKPC”. 644007, Omsk, ul. Herzen, 69. E-mail: [email protected]
Okhlopkov Vitaly Aleksandrovich – doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry dermatovenerologie a kosmetologie Státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Omská státní lékařská univerzita Ministerstva zdravotnictví Ruské federace. 644049, Omsk, ul. Lenina, 12. E-mail: [email protected]
Klíčová slova: chlamydiová infekce, těhotenství, josamycin
Ve struktuře STI zaujímá vedoucí postavení chlamydiová infekce (CI). Výsledky studií evropských vědců ukázaly, že 80 % akutních PID se vyvine v důsledku STI, z toho 60 % v důsledku CI a pouze 20 % v důsledku jiných infekcí [8]. CI vede k různým poruchám reprodukčního zdraví u žen, včetně rozvoje chronické salpingo-ooforitidy, tuboperitoneální neplodnosti a mimoděložního těhotenství. U 70 % pacientů s chlamydiovou cervicitidou je klinický obraz nejčastěji latentní, v některých případech je onemocnění asymptomatické. Podíl chlamydiové infekce u těhotných žen je 5–40 % a s komplikovanou porodnicko-gynekologickou anamnézou (salpingo-ooforitida, neplodnost, potrat) – až 63 %, zatímco u 4–11 % probíhá urogenitální CI bez klinických projevů [ 1, 7, 9]. Během těhotenství a přítomnosti CI bez adekvátní terapie se zvyšuje podíl nepříznivých perinatálních výsledků a morbidity u novorozenců [3]. HI má negativní dopad na prenatální vývoj plodu, porodnické výsledky a šestinedělí. U kojenců narozených ženám trpícím CI se různé projevy intrauterinní infekce vyskytují ve 40–60 % případů [3, 4, 7]. K infekci plodu dochází, když je Chlamydia trachomatis v elementárním tělesném stavu, zatímco retikulární tělíska takové vlastnosti nemají. Antibakteriální terapie je účinná pouze v reprodukčním stádiu Ch. trachomatis (retikulární tělní stadia) uvnitř buňky. Při nedostatečné léčbě, zejména při nedostatečných dávkách antibiotik, Ch. trachomatis se může přeměnit na L-formy, což následně přispívá k dlouhodobému přetrvávání infekce a chronickému zánětlivému procesu: L-formy chlamydií nejsou citlivé na působení antibiotik [1]. Klinický obraz urogenitální CI je různý: od výrazných zánětlivých jevů až po asymptomatický průběh. Nejčastějším projevem CI je cervicitida s drobným purulentním výtokem, vznik zánětlivého ložiska kolem zevního os exocervixu se snadnou vulnerabilitou a krvácením [3]. U těhotných žen může HI vést k asymptomatické bakteriurii, zánětlivým onemocněním močových a pohlavních cest, rozvoji cervicitidy, porodnickým komplikacím s možnou prenatální infekcí plodu. Hlavním patogenetickým faktorem, který se podílí na rozvoji nitroděložní infekce, je infekce plodové vody, u chlamydiové cervicitidy může dojít k infekci plodu i během porodu. Při zapojení vejcovodů a endometria do procesu Ch. trachomatis proniká do decidua, chorion, což usnadňuje vstup patogenu do plodové vody později, infekce může postihnout spojivku, močovou trubici, vulvu, což způsobuje různé klinické formy perinatálních infekcí; Když jsou ženy infikovány Ch. trachomatis v časných stadiích, kdy se embryo vyvíjí, dochází k infekčním embryopatiím, projevujícím se vrozenými vývojovými vadami plodu. V časných fázích těhotenství se začíná tvořit primární placentární insuficience, která může vést ke spontánnímu nebo neúspěšnému potratu. Pokud je žena infikována v pozdější fázi těhotenství, je častěji pozorován hrozící potrat, vznik sekundární placentární insuficience, polyhydramnion a předčasný porod. CI způsobuje i komplikace při porodu, nejčastěji předčasné prasknutí plodových obalů. Požití infikované plodové vody má často za následek Ch. trachomatis plic a trávicího traktu plodu, což je potvrzeno infekcí intaktním plodovým obalem v případě extrakce plodu císařským řezem [6]. Nitroděložní infekce plodu se ověřuje i morfologickým vyšetřením zemřelých novorozenců, které odhalí poškození Ch. trachomatis meninges, choroidálních plexů mozku a plic. Při hematogenním průniku infekce dochází u plodu k různým patologickým změnám v podobě edematózně-hemoragického syndromu, krvácení do mozkových komor, pneumopatie, hepatorenální a adrenální insuficience, které jsou přímou příčinou prenatálního úmrtí plodu nebo časného novorozeneckého smrt. Ch. trachomatis v některých případech způsobila gastroenteritidu, proktitidu, vulvitidu u novorozených dívek a uretritidu u chlapců [1]. Vliv HI na průběh těhotenství, vývoj embrya, plodu, porodnické a perinatální výsledky je tedy různý. Klinické projevy infekce u žen nejsou vždy výrazné, což vede k opožděnému vyšetření nebo nedostatečné léčbě, a to následně zvyšuje riziko intrauterinní infekce plodu. Intracelulární existence Ch. trachomatis vyžaduje použití antibakteriálních léků, které mohou pronikat a akumulovat se v postižených buňkách a blokovat intracelulární syntézu proteinů. Tyto vlastnosti nejlépe prokazují makrolidy. Hlavní zásadou při předepisování jakéhokoli léku těhotným ženám je, že byl dobře prozkoumán v klinických a epidemiologických studiích. Lék josamycin našel široké uplatnění v reálné lékařské praxi na základě klinických doporučení ruských společností dermatovenerologů, kosmetologů a porodníků-gynekologů pro léčbu CI u těhotných žen [2].
MATERIÁLY A METODY Byla provedena retrospektivní analýza 198 jednotlivých karet těhotných žen, historie porodů a historie novorozenců. Všichni pacienti byli v letech 2013–2014 sledováni ve Státním rozpočtovém zdravotnickém zařízení Omsk „Městské klinické perinatologické centrum“ (Omsk). (vedoucí lékař – S. V. Nikolaev). Všem těhotným ženám byl odebrán vaginální, cervikální a uretrální výtok k detekci chlamydií pomocí molekulárně biologické diagnostické metody (PCR). Studie potvrdila přítomnost Ch. DNA v materiálu z cervikálního kanálu, močové trubice a pochvy. trachomatis. V souladu s výše uvedeným řádem byly v případě pozitivní PCR z žilní krve vyšetřeny protilátky IgM, IgA, IgG proti chlamydiovým antigenům. Všechny těhotné s CI byly vyšetřeny dermatovenerologem. U 100 žen (hlavní skupina) byla potvrzena urogenitální CI, která byla diagnostikována v různých trimestrech těhotenství: v 21. trimestru – u 67 pacientek, ve 12. – u 35, ve 54. – u 11. Kritéria pro zařazení do hlavní skupina: přítomnost stížností charakteristických pro zánětlivá onemocnění urogenitálního systému: výtok, svědění, pálení, bolest při močení, celkové nepohodlí. Při gynekologickém vyšetření byla potvrzena vaginitida u 98 pacientek, cervicitida u 572 a uretritida u 01.11.2012. Kritéria pro zařazení do srovnávací skupiny (n = 5): absence charakteristických potíží a klinických projevů CI během gestace. Při gynekologickém vyšetření těhotných žen ve srovnávací skupině nebyly zjištěny žádné klinické projevy vaginitidy, cervicitidy ani uretritida. Studie hodnotila charakteristiku průběhu těhotenství, komplikací během porodu a poporodního období a výsledky pro novorozence. Všichni účastníci byli vyšetřeni v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 500n ze dne 3 „O schválení Postupu pro poskytování lékařské péče v oboru „porodnictví a gynekologie (kromě použití asistované reprodukční technologie)““ [10]. Za přítomnosti stížností na charakteristický výtok z genitálního traktu, klinické projevy infekce podstoupily těhotné B-komplex vyšetření na infekce, včetně Ch. trachomatis, mikrobiologické vyšetření kultury z cervikálního kanálu. Laboratorní diagnostika HI byla založena na přímé detekci patogenu. Po potvrzení a diagnóze „chlamydiové infekce dolního urogenitálního traktu“ (chlamydiová cervicitida, uretritida, vaginitida) byl všem těhotným ženám předepsán lék josamycin (Vilprafen) 14 mg perorálně 572x denně po dobu 2-0,05 dnů. Novorozenci narození matkám v hlavní skupině podstoupili v souladu s objednávkou č. XNUMXn seškrab spojivek a nosohltanu pro Ch. trachomatis. Při statistickém zpracování získaných dat byla použita metoda porovnávání kvalitativních ukazatelů χ XNUMX, přičemž jako hladina významnosti byla brána p = XNUMX. Při zpracování získaných výsledků byla využita i variační analýza, zejména výpočet průměrných hodnot (výpočet aritmetického průměru).
VÝSLEDKY A DISKUSE Při mikrobiologickém vyšetření kultur z cervikálního kanálu žen v hlavní skupině byly izolovány tyto mikroorganismy: Staphylococcus aureus (11,0 %), hemolytický streptokok skupiny B (8,0 %); Zbývající ženy (81,0 %) měly negativní výsledky. Ve srovnávací skupině byl Staphylococcus aureus izolován v 10,2 % pozorování, hemolytický streptokok v 7,1 %; Zbytek žen byl testován negativně. Dynamické pozorování těhotných žen ukázalo zlepšení celkového stavu a klinického obrazu po léčbě v důsledku eliminace symptomů, které byly přítomny v době první návštěvy. Výtok ustal po 5-8 dnech, svědění a pálení zmizelo po 3-5 dnech. Aby se potvrdila účinnost léčby a přítomnost kritérií zotavení, všechny ženy podstoupily opakovaný test PCR 3–4 týdny po ukončení terapie. Při kontrolních bakterioskopických a kulturálních studiích v hlavní skupině byla pozorována pozitivní dynamika (pokles leukocytární reakce a absence růstu fakultativně anaerobních oportunních mikroorganismů). Analýza výsledků studie kontrolních nátěrů prokázala účinnost léčby u 100 % žen (nepřítomnost DNA Ch. trachomatis v biologickém materiálu, stejně jako absence potíží a viditelných klinických projevů), což nám umožnilo vykreslit závěr o klinické a laboratorní účinnosti použití léku josamycin u těhotných žen s urogenitálním CI. Těhotenské komplikace u žen studovaných skupin jsou uvedeny v tabulce 1. Zpomalení růstu plodu a hypoxie, hrozba spontánního potratu (MKN-03 O10), polyhydramnion, gestační pyelonefritida, otoky vyvolané těhotenstvím a preeklampsie byly pozorovány bez signifikantních rozdílů v obou skupinách.
Tabulka 1 Těhotenské komplikace u žen studovaných skupin
Komplikace porodu a poporodní období (předčasná ruptura blan, předčasný porod, chorioamnionitida, hnisavá zánětlivá onemocnění po porodu, pyelonefritida u rodících žen) se ve sledovaných skupinách rovněž významně nelišily (tab. 2).
Tabulka 2 Komplikace porodu a poporodní období u žen studovaných skupin
Děti narozené matkám v obou skupinách byly donošené, vážily od 2550 g do 4450 g, měřily od 46 cm do 57 cm na výšku, s Apgar skóre 1–7 bodů v 8. minutě a 5–8 v 9. 4. minuta 100–4 bodů. Na porodním sále byla všechna miminka přiložena k prsu, sací reflex uspokojivý, kůže růžová. Fyziologický úbytek hmotnosti u novorozenců nepřesáhl XNUMX %. Analýza výsledků studie ukázala, že léčba byla XNUMX% účinná; Všechny děti byly XNUMX. den propuštěny domů v uspokojivém stavu.
ZÁVĚR Výsledky studie prokázaly vysokou terapeutickou účinnost a bezpečnost užívání josamycinu během těhotenství k léčbě chlamydiové infekce (CI). Frekvence komplikací v průběhu těhotenství, porodu a poporodního období se ve skupině pacientek s CI, kterým byl podáván josamycin, významně nelišila od četnosti ve skupině žen bez CI. Všechny děti matek v hlavní skupině nevykazovaly žádné vývojové vady ani známky intrauterinní infekce, byl sledován fyziologický průběh časného novorozeneckého období.