D-dimer — je produkt rozkladu fibrinu, malý proteinový fragment přítomný v krvi po rozpadu krevní sraženiny (proces fibrinolýzy). Říká se mu „dimer“, protože obsahuje dva D fragmenty fibrinogenového proteinu, které se spojují dohromady. Pro diagnostiku trombózy lze stanovit koncentraci D-dimerů v krvi – test D-dimerů. Od svého zavedení v 1990. letech se D-dimerový test stal důležitým vyšetřením pro pacienty s podezřením na trombotické poruchy. Zatímco negativní výsledek prakticky vylučuje trombózu, pozitivní výsledek může být způsoben buď trombózou, nebo jinými možnými příčinami. Jeho hlavním přínosem je tedy prevence tromboembolie. Kromě toho se používá při diagnostice takové poruchy, jako je syndrom DIC (syndrom diseminované intravaskulární koagulace). [1]
Zásady
Koagulace – tvorba krevní sraženiny nebo trombu – začíná, když jsou aktivovány koagulační proteiny: buď kontaktem s poškozenou cévní stěnou (“vnější cesta” koagulace) nebo pod vlivem koagulačních faktorů obsažených v krevní plazmě (“vnitřní cesta” koagulace). Obě aktivační cesty vedou ke tvorbě trombinu, enzymu, který přeměňuje rozpustný krevní protein fibrinogen na fibrin, který zase tvoří fibrinovou vlákninu. Další enzym generovaný trombinem, faktor XIII, pak zesíťuje fibrinové vlákno, což vede k vytvoření nerozpustného gelu, který slouží jako lešení pro tvorbu krevních sraženin. Enzym plazmin, cirkulující enzym v krvi a hlavní enzym fibrinolýzy, rozkládá fibrinový gel na několika místech. Výsledné fragmenty „vysokomolekulárních polymerů“ jsou plasminem rozkládány několikrát déle a zanechávají za sebou střední a poté malé polymery (produkty rozpadu fibrinu). Příčné vazby mezi dvěma D fragmenty však zůstávají nezměněny. Typický fragment obsahující D-dimer sestává ze dvou domén D a jedné domény E z původní molekuly fibrinogenu. D-dimery nejsou normálně přítomny v lidské plazmě kromě případů, kdy byl aktivován koagulační systém, jako je tomu v případě trombózy nebo DIC. Analýza D-dimerů závisí na vazbě monoklonálních protilátek ke specifickému epitopu na fragmentu D-dimeru. Existuje několik různých testů D-dimerů dostupných pro komerční použití, používajících různé monoklonální protilátky proti D-dimeru. U některých z nich je známa vzdálenost k D-dimeru, při které je možná vazba na monoklonální protilátku. Vazba protilátky se pak měří kvantitativně pomocí jednoho z řady laboratorních testů.
Indikace
- Pokud existuje nebo je pravděpodobná závažná klinická indikace, hladina D-dimeru bude mít malý účinek a antikoagulační léčba by měla být zahájena bez ohledu na výsledky testu. V případě hluboké žilní trombózy nebo PE mohou být provedena další vyšetření.
- pro nízké a střední klinické indikace nebo pravděpodobnost:
- Negativní hladina D-dimerů v krvi prakticky vylučuje tromboembolismus: rozsah, v jakém test D-dimerů snižuje pravděpodobnost trombotických poruch, závisí na vlastnostech specifického testu používaného v klinickém prostředí: nejběžnější test D-dimerů, pokud je negativní, ukazuje pravděpodobnost tromboembolie nižší než 1 %, zatímco pravděpodobnost předběžného hodnocení je nižší než 15–20 %.
- Pokud D-dimery vykazují vysoký výsledek, pak se k potvrzení přítomnosti trombu provádí ultrazvukové vyšetření žil nohou (ultrasonografie) nebo plic (scintigrafie). V závislosti na klinické situaci může být antikoagulační léčba zahájena okamžitě nebo po dalších studiích.
Některé kliniky provádějí laboratorní testy po vyplnění formuláře s odhadovanou hodnotou a pouze v případě, že je odhadovaná hodnota nízká nebo průměrná. Tím se snižuje počet zbytečných vyšetření u pacientů s vysokou pravděpodobností DVT a PE. Provedení testu D-dimeru se primárně vyhne velkému počtu zobrazovacích studií a je také méně invazivní. Proto je test D-dimeru doporučen jako počáteční diagnostický test.
Testovací charakteristiky
Různé laboratorní analyzátory mají v diagnostice trombotických onemocnění senzitivitu v rozmezí 93-95 % a specificitu přibližně 50 %.
- Falešně pozitivní výsledek je možný v následujících případech: onemocnění jater, vysoký revmatoidní faktor, zánět, rakovina, trauma, těhotenství, nedávná operace.
- Falešně negativní výsledek nastane, když je test proveden příliš brzy po vytvoření sraženiny, nebo naopak po několika dnech. Navíc přítomnost antikoagulancií může vést k negativnímu výsledku, protože brání růstu trombu.
- Pokud je objem vzorku pro analýzu menší nebo větší, než je požadováno, mohou se objevit falešné hodnoty. Je to dáno ředícím účinkem antikoagulancií (vzorek krve je nutné naředit antikoagulantem v poměru 9:1)
- Pravděpodobnostní poměr je určen senzitivitou a specificitou vzhledem k předchozí pravděpodobnosti.
Při interpretaci D-dimerového testu u pacientů starších 50 let je hodnota rovna věku x 10 patologická.
Příběh
D-dimer byl poprvé popsán v 70. letech 1990. století a jeho diagnostické použití bylo objeveno v XNUMX. letech XNUMX. století.