Kandidát lékařských věd. Člen Asociace proktologů Ruska. Vědecký pracovník na Klinice chirurgických nemocí. Zkušenosti + 7 let. Pracuje na Univerzitní klinice. Cena vstupného je 2000 rublů.
- Příspěvek zveřejněn: 06.11.2020
- Doba čtení: 5 minuty čtení
Potravinová alergie je hyperaktivní imunitní reakce na konkrétní potravinu nebo potravinovou přísadu.
Vlastnosti diagnostiky potravinové alergie
- IgE-dependentní – rychlý typ, typ I;
- IgE nezávislý – pomalý typ, což obvykle znamená reakce vyvolané T-lymfocyty typu IV;
- smíšený.
Některé závažné alergické reakce na potraviny mohou být smrtelné.
Diagnostika potravinových alergií je obtížná. Diagnostiku potravinové alergie napomáhá anamnéza, laboratorní testy, kožní alergické testy, eliminační dieta s vyloučením alergenu a pozitivní orální provokační test (POT). Odběry kůže a laboratorní testy většinou jen utvrdí podezření na alergii.
Diagnózu nakonec potvrdí nebo vyvrátí POM. K diagnostice alergií závislých na IgE jsou v krevním séru často detekovány specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům. Kvantitativní imunitní metody umožňují stanovení alergen-specifických hladin IgE v krevním séru (IU/L) a třídě (třídy I až VI).
Přestože diagnóza potravinové alergie je definitivně potvrzena standardizovaným pozitivním orálním provokačním testem, vědci pracují na stanovení specifických diagnostických hraničních hodnot pro specifické IgE protilátky, aby se zabránilo provokativním vzorkům. To vyžaduje rozsáhlý výzkum ke stanovení diagnostických prahů pro mnoho potravinových alergenů.
Gastrointestinální potravinová alergie je závislá na IgE
Velká plocha střevní sliznice je neustále vystavena cizorodým látkám – od potravinových bílkovin, přirozené mikroflóry až po patogenní mikroorganismy. Teoreticky může jakýkoli potravinový protein senzibilizovat tělo a způsobit rychlé systémové reakce.
Nejčastějšími alergeny jsou ve vodě rozpustné glykopeptidy.
- V 85 % případů je PA u dětí způsobena kravským mlékem (KM), vejci, arašídy, sójou, ořechy, rybami, měkkýši a pšenicí. Většina dětských alergií se vyvíjí v průběhu let.
- Nejběžnější potravinové alergeny u dospělých jsou půda, lískové ořechy, vlašské ořechy, pistácie, kešu oříšky a mořské plody.
Gastrointestinální příznaky se obvykle rozvinou během několika minut až 2 hodin po expozici potravinovému alergenu. Příznaky VT jsou často kombinovány s alergickými příznaky jiných orgánových systémů – kůže, dýchacích cest. Pacienti mají obavy z nevolnosti, zvracení a bolesti břicha. Břišní kolika se obvykle objeví do 1-2 hodin, průjem do 2-6 hodin.
Pacienti obvykle konzultují s lékařem špatnou chuť k jídlu, slabé přibírání na váze a opakující se bolesti břicha. Často s pozitivními kožními prick testy (OPT) na potravinové alergeny jsou v testech nalezeny zvýšené hladiny celkových IgE a specifických IgE protilátek v séru.
Lokalizovaná potravinová alergie vyvolaná IgE se nazývá syndrom orální alergie. Jde o formu kontaktní alergie (ekvivalent slizniční kopřivky), která obvykle postihuje ústa a hrdlo. Hlavními alergeny je ovoce a zelenina – melouny, banány, jablka, kiwi, rajčata, pórek.
Klinické příznaky se objevují velmi rychle, často během jídla, a trvají asi 5-30 minut. Svědění rtů, jazyka, patra, hrdla, pálení, otoky, zarudnutí, někdy svědění v uších. Syndrom orální alergie se nejčastěji vyskytuje u dospívajících a dospělých se sezónní alergickou rýmou, alergií na pyl. Příznaky jsou způsobeny tepelně odolnými alergeny v čerstvém ovoci a zelenině, které zkříženě reagují s pylovými alergeny. Například pacienti s alergií na pyl břízy.
Potravinová alergie nesouvisející s IgE
Potravinová alergie nesouvisející s IgE se téměř vždy vyskytuje v prvních měsících života a u dospělých je detekována jen zřídka. Existují 3 hlavní klinické projevy PA neasociované s IgE:
- enterokolitida vyvolaná potravinovými proteiny (MBSE);
- proteinem indukovaná proktokolitida (MBSP);
- enteropatie vyvolaná potravinovými proteiny.
Enterokolitida (MBSE) – je atypické, vzácné a obtížně diagnostikovatelné onemocnění charakterizované opakujícími se epizodami zvracení s průjmem nebo bez něj, které odezní do 24 hodin po vysazení bílkovin ve stravě. Incidence MBSE je přibližně 0,34 %.
Přesný mechanismus, kterým se MBSE vyvíjí, není jasný, ale předpokládá se, že jde o reakci přecitlivělosti způsobenou buňkami zprostředkovanou imunitou. Hlavní produkty, které způsobují enterokolitidu:
Asi jedna třetina pacientů s enterokolitidou vyvolanou mléčným a sójovým proteinem má alergii na obilí. Méně často je MBSE způsobena ovsem a jinými obilovinami, sladkými bramborami, tykví, mrkví, vaječnými bílky, fazolemi, kuřecím masem, krůtím masem, rybami a banány.
Klasické příznaky MBSE se obvykle objevují během prvních 6 měsíců života (mohou se objevit až do 1 roku) a odezní do 3 let věku. Příznaky se objevují během 1 až 4 týdnů po zavedení kravského mléka nebo sójového proteinu do jídelníčku dítěte. Hlavní příznaky: periodické profuzní zvracení (obvykle po 2 hodinách) s průjmem nebo bez něj (po 2–10 hodinách, v průměru po 5 hodinách).
Někdy se příznaky zhorší náhle, s příznaky dehydratace, hypotenze, letargie nebo dokonce šoku, jako je sepse nebo akutní břicho, trvající 6 až 12 hodin. Takoví pacienti jsou často léčeni pro sepsi, stenózu pyloru nebo dědičné metabolické onemocnění. O alergickém původu příznaků se ani neuvažuje, protože v krvi se prokazuje metabolická acidóza, neutrofilie a trombocytóza.
Asi 30 % pacientů s enterokolitidou má jiná alergická onemocnění typická pro kojence. V 90 % případů neexistují žádné specifické diagnostické vzorky. V některých případech je ODM negativní a potravinově specifické sérové IgE nejsou detekovány.
Testy kožních náplastí mohou pomoci diagnostikovat MBSE u malých dětí. Ale za zlatý standard v diagnostice alergické enterokolitidy je považován pozitivní orální provokativní test. Klinická diagnóza obvykle vyžaduje 6 epizod MBSE, takže diagnóza může trvat až 8 měsíců nebo déle.
Proktokolitida (MBSP) – benigní, přechodný stav u novorozenců charakterizovaný krví a hlenem ve stolici. Příznaky se obvykle objevují u dítěte mezi 2. a 8. týdnem věku. Při absenci systémových příznaků, zvracení a normálního růstu dítěte lze onemocnění snadno odlišit od jiných příznaků potravinové alergie gastrointestinálního traktu, projevující se kolitidou.
50–60 % všech kojenců s tímto onemocněním je kojeno, zbytek je krmen kravským mlékem nebo sójovou výživou. Diagnóza se stanoví podle přítomnosti čerstvé krve ve stolici a nepřítomnosti dalších systémových příznaků. Příznaky vymizí poté, co kojící matka přestane pít mléko a užívat kojeneckou výživu.
Enteropatie vyvolaná potravinovým proteinem, charakterizované dlouhodobým průjmem, steatoreou, zvracením (60–70 %), časným pocitem sytosti a nedostatečným přírůstkem hmotnosti v prvních měsících života. Někdy je diagnostikována anémie a hypoproteinémie. Ztráta bílkovin v důsledku enteropatie může vést k edému.
Ve většině případů krevní test na eozinofilii neprokáže specifické IgE protilátky a celková hladina IgE je v normě. Nejčastější příčinou patologického stavu u kojenců je alergie na bílkoviny kravského mléka. U větších dětí alergie na sóju, kuřecí maso, ryby a rýži. Tyto potravinové alergeny vyvolávají buněčnou imunitní odpověď v tenkém střevě, což vede k nespecifické atrofii a lymfocytární infiltraci.
Podobný patologický mechanismus existuje u celiakie, ale diferenciální diagnostika nepředstavuje problém, protože enteropatie způsobená bílkovinami ve stravě začíná před odstavením a bez přidání gliadinu do stravy. Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků a jejich vymizení po odstranění alergenu. Během POM dochází během 40-72 hodin ke zvracení a průjmu. Bez potravinového alergenu příznaky odezní během 3 až 21 dnů. Onemocnění obvykle netrvá déle než 3 roky.
Komplex IgE-dependentní a nezávislé potravinové alergie
Příklady takové PA zahrnují alergii na bílkovinu kravského mléka (CMPA), eozinofilní ezofagitidu (EE) a eozinofilní gastroenteritidu (EG). Alergická onemocnění závislá na IgE a nezávislá na IgE VT postihují děti všech věkových kategorií, od novorozenců až po dospívající.
AKP je abnormální reakce na mléčné proteiny, ke které dochází v důsledku imunitní reakce vyvolané jedním nebo více proteiny. Jedná se o jednu z nejčastějších potravinových alergií u kojenců a malých dětí. Alergie může být způsobena přímou konzumací kojeneckého mléka a nepřímo matčiným užíváním mléčných výrobků během kojení.
Mléko je hlavním zdrojem živin během prvních 6 měsíců života. Většina kojeneckých mlék se proto vyrábí z CM, proto je tato alergie nejčastěji diagnostikována u dětí krmených z láhve. AKP je diagnostikována přibližně u 0,5 % kojených dětí a 2–5 % dětí na umělém mléce. Například v Nizozemsku asi 7 % dětí navštíví svého praktického lékaře kvůli symptomům souvisejícím s mlékem.
Funkční poruchy jsou definovány jako různé s věkem související, chronické nebo opakující se symptomy, které nelze vysvětlit strukturálními nebo biochemickými abnormalitami.
Alergie na bílkovinu kravského mléka
Alergie na bílkovinu kravského mléka může být IgE-dependentní a nezávislý. IgE-nezávislé reakce IgE jsou však méně časté.
- IgE-dependentní PA se projevuje jako u většiny ostatních IgE alergií: kopřivka, angioedém, zvracení, průjem a anafylaxe (15 % případů). CMPA může také způsobit respirační příznaky, jako je chronická rýma nebo astma. Někdy jsou jedinými příznaky podrážděnost, závratě a bolesti břicha.
- Identifikace CMPA nezávislá na IgE je obtížnější. Tento stav se typicky projevuje gastroezofageálním refluxem odolným vůči léčbě, ekzémem, přetrvávajícím pláčem dítěte, průjmem a někdy zácpou. Tyto příznaky je těžké připsat nemoci, protože se shodují s běžnými dětskými neduhy.
IgE-nezávislý ACE by měl být podezřelý u dětí s atopickou dermatitidou, pokud léčba GERD selhala, symptomy jsou přítomny ve více než jednom orgánovém systému a existuje jasný účinek dávky kravského mléka. Až 40 %. GERD v dětství může být způsobeno CMPA.
Interpretace příznaků VT (regurgitace, zvracení, gastroezofageální reflux, zácpa, průjem, kolika u kojenců) je velmi obtížná. Každý z těchto příznaků se může objevit z řady důvodů, ale každý je také příznakem IgE-nezávislé CMPA.
Zlatým diagnostickým standardem pro PA a CMPA je eliminační dieta a POD: příznaky vymizí, když je z pacientova jídelníčku odstraněna závadná potravina, a příznaky se opakují, když je závadná potravina znovu zařazena do stravy. Tato studie musí být dvojitě zaslepená – ani pacient, ani lékař hodnotící studii by neměli vědět, zda je sledovaný produkt placebo. Pozitivní vzorky bohužel neprokazují, zda byly příznaky způsobeny imunitní reakcí. Reakce během testu pouze ukazují, že symptomy spouští jídlo.
K potvrzení diagnózy alergického onemocnění je zapotřebí důkaz, že symptomy jsou způsobeny imunologickými mechanismy. Pozitivní specifické IgE, ODM nebo vzorky kůže (OLM) a existující symptomy, i když vylučují možnost falešně pozitivních testů, podporují diagnózu IgE-dependentní CMPA.
V každodenní praxi neexistují diagnostické metody nezávislé na IgE. Orální provokační testy se obtížně provádějí, neprokazují přesný mechanismus a neodpovídají na otázku, zda se jedná o IgE-dependentní nebo nezávislou alergii, nebo jednoduše o neimunitní odpověď na kravské mléko. Z těchto důvodů jsou všechny tyto podmínky seskupeny.
Alergenové specifické IgE testy ukazují na senzibilizaci, nikoli na alergické onemocnění. K průkazu alergie na bílkovinu kravského mléka je nutná anamnéza rychlé reakce na mléko a pozitivní orální provokační test. Pokud existují pouze symptomy, ale žádná IgE senzibilizace, je nutné rozlišovat mezi CMPA neindukovanou IgE a nealergickou senzitivitou.
Odpověď nastává během 2-6 týdnů. Alergie je potvrzena tím, že po krátkém návratu k mléku se příznaky vrátí. V kojení lze pokračovat, pokud matka mléčnou bílkovinu zcela odmítá. Kojeným dětem se předepisuje vysoce hydrolyzovaná kojenecká výživa. Mohou snížit regurgitaci a gastroezofageální reflux rychlejším vyprazdňováním žaludku.
Částečně a vysoce hydrolyzovaná kojenecká výživa snižuje regurgitaci, zácpu a bolesti břicha. Pokud tyto nepomohou během několika týdnů, jsou předepsány směsi aminokyselin. Někteří pacienti mají tendenci nahrazovat mléčné přípravky sójovými nebo rýžovými přípravky, ale takové přípravky jsou vhodné pouze v případě, že je zácpa způsobena kravským mlékem. Nechrání před ekzémy ani jinými alergiemi na nemléčné potraviny, a proto se nedoporučují.
Jakmile je diagnóza CMPA potvrzena pozitivním CMA, je důležité odlišit příznaky alergie na kravské mléko od funkčních příznaků MT spojených s potravinami, protože dlouhodobé důsledky alergie a funkční příznaky MT se zásadně liší. Časný nástup alergického onemocnění je spojen s dvojnásobným zvýšením rizika rozvoje astmatu a alergické rýmy v pozdějším věku. Až 90 % dětí s AKP začíná tolerovat kravské mléko ve 3 letech. Asi 55 % dětí s IgE-dependentním ACE začíná tolerovat mléko ve věku 5 let a 2,5 roku v případě non-IgE alergie.
Funkční příznaky VT mizí mnohem rychleji. Výskyt koliky u kojenců klesá a zcela vymizí po 3–4 měsících a zvracení – po 6 měsících. Funkční zácpa však po čase spontánně nevymizí. Prognóza a dlouhodobý výsledek AM a funkční poruchy jsou tedy odlišné.
Nicméně překrývání GI symptomů u CMPA nebo intolerance mléčného proteinu a častější funkční GI poruchy, jako je gastroezofageální reflux a zácpa, je hlavním tématem diskuse po mnoho let. Kontroverze pramení z nedostatku objektivních diagnostických kritérií pro každý z těchto stavů. Neexistuje žádný specifický příznak intolerance ACBP nebo CP.
Pro usnadnění diagnostiky těchto stavů byl v roce 2015 zveřejněn specifický skórovací systém CoMiSS (cow’s milk-associated symptom score). Jedná se pouze o systém doporučujícího charakteru (nikoli diagnostický test na alergie) a nenahrazuje provokativní testy.
Alergická eozinofilní ezofagitida
Alergická eozinofilní ezofagitida – chronický eozinofilní zánět jícnu, který se vyskytuje u dětí i dospělých. Pro patogenezi jsou důležité jak potravinové, tak inhalační alergeny. Nejčastěji je onemocnění diagnostikováno u 3letých dětí.
Příznaky alergické eozinofilní ezofagitidy jsou podobné jako u GERD: nauzea, zvracení, zvracení, bolest v horní části břicha (na hrudi), anorexie. Miminka a malé děti jsou neklidné, špatně spí a hubnou. Mohou se také objevit respirační příznaky, jako je kašel a bolest na hrudi. Při dlouhodobém onemocnění se sliznice jícnu v průběhu času zužuje, což u starších dětí vede k výskytu takového příznaku, jako je obtížné (někdy bolestivé) polykání pevné potravy.
Kvůli chybné diagnóze dostávají děti často neúčinná antacida. Endoskopicky a histologicky je charakteristickým znakem patologie eozinofilní zánět (≥15 eozinofilů na zorné pole s velkým zvětšením). U 30–50 % těchto dětí je diagnostikováno bronchiální astma, atopická dermatitida a alergická rýma. Často jsou alergičtí pouze na jeden potravinový alergen.
Přibližně polovina pacientů má eozinofilii v krvi. Celkové hladiny IgE v séru jsou normální nebo mírně zvýšené. Nedávné studie ukázaly, že kombinované kožní prick testy a náplastové testy mohou pomoci identifikovat potravinové alergeny. Pacienti mají často v anamnéze PA, pozitivní ODM a potravinově specifické IgE.
Nejběžnější potravinové alergeny, které spouštějí alergickou eozinofilní ezofagitidu, jsou mléko, sója, vejce a pšenice. Účinná terapeutická léčba zahrnuje lokální kortikosteroidy a endoskopickou dilataci striktur jícnu, ale stejně důležitá je správná výživa. Týká se 6 potravin eliminační diety – sója, pšenice, mléko, vejce, arašídy, mořské plody.
Alergická eozinofilní gastroenteritida
Alergická eozinofilní gastroenteritida – vzácné onemocnění charakterizované zvracením, bolestmi břicha, anorexií a časným pocitem sytosti. Pacient nepřibírá na váze a někdy je pozorováno krvácení ze žaludeční sliznice. Některé děti mají nedobrovolnou stenózu.
Onemocnění se může objevit u lidí v jakémkoli věku, častěji u mužů. Vznik onemocnění závisí na lokalizaci a stupni eozinofilní infiltrace. V 50–75 % případů je eozinofilie detekována v krvi pacienta. U malého počtu pacientů je zjištěna zvýšená hladina celkového IgE a jsou detekovány specifické IgE protilátky proti potravinovým alergenům. Diagnóza není vždy jasná okamžitě, ale existuje několik charakteristických endoskopických a histologických příznaků.
Ve většině případů pomáhají v léčbě kortikosteroidy. Existují důkazy, že zlepšení lze dosáhnout pouze eliminační dietou – bez použití potravin.
Pokračování článku
- Část 1. Nežádoucí účinky potravin: terminologie, klasifikace, diagnostika.
- Část 2. Imunitní reakce na potraviny – potravinové alergie různých typů.
- Část 3. Neimunitní reakce na potraviny – potravinová intolerance.