Kombinace ibuprofen + paracetamol má protizánětlivé, analgetické a antipyretické účinky. Ibuprofen se vyznačuje periferním protizánětlivým účinkem, zatímco paracetamol má také centrální analgetický účinek.
Farmakologie
Farmakodynamika
Mechanismus účinku ibuprofenu, derivátu kyseliny propionové ze skupiny NSAID, je dán inhibicí syntézy PG – mediátorů bolesti, zánětu a hypertermické reakce. Neselektivně blokuje COX-1 a COX-2, čímž inhibuje syntézu PG. Poskytuje rychlý cílený analgetický, antipyretický a protizánětlivý účinek. Ibuprofen reverzibilně inhibuje agregaci krevních destiček.
Paracetamol
Neselektivně blokuje COX, především v centrálním nervovém systému, ovlivňuje centra bolesti a termoregulace. V zanícených tkáních neutralizují buněčné peroxidázy účinek paracetamolu na COX, což vysvětluje téměř úplnou absenci výrazného protizánětlivého účinku. Absence vlivu na syntézu protonů v periferních tkáních určuje nepřítomnost negativního vlivu na metabolismus voda-sůl a na gastrointestinální sliznici.
Farmakokinetika
Po perorálním podání se rychle vstřebává z gastrointestinálního traktu. Tmax po perorálním podání – asi 1-2 hodiny T1/2 — (2±0,5) h. Ibuprofen se vyznačuje aktivní vazbou na plazmatické proteiny (90–99 %). Pomalu proniká do kloubní dutiny, hromadí se v synoviální tekutině a vytváří v ní vyšší koncentrace než v krevní plazmě. Po absorpci se asi 60 % farmakologicky neaktivní R-formy pomalu přeměňuje na aktivní S-formu. Ibuprofen je metabolizován v játrech za vzniku dvou neaktivních metabolitů (hydroxylované a karboxylované sloučeniny). Více než 90% se vylučuje ledvinami (v nezměněné formě ne více než 1%) a v menší míře žlučí – ve formě metabolitů a jejich konjugátů.
Paracetamol
Asi 90–95 % paracetamolu se metabolizuje v játrech za vzniku neaktivních konjugátů s kyselinou glukuronovou (60 %), taurinem (35 %) a cysteinem (3 %) a také malým množstvím hydroxylovaných a deacetylovaných metabolitů. Malá část paracetamolu je hydroxylována mikrozomálními enzymy za vzniku vysoce aktivního N-acetyl-n-benzochinon iminu, který se detoxikuje vazbou na sulfhydrylové skupiny glutathionu v játrech. Po předávkování paracetamolem se N-acetyl-n-benzochinonimin může akumulovat a způsobit poškození jater.
Т1/2 je 2–3 hodiny u pacientů s jaterní cirhózou, T1/2 mírně zvyšuje. U starších pacientů clearance paracetamolu klesá a T se zvyšuje.1/2. Je vylučován ledvinami, hlavně ve formě glukuronidových a sulfátových konjugátů (např.
Indikace pro použití
Dospělí. Symptomatická léčba infekčních a zánětlivých onemocnění (nachlazení, chřipka), doprovázená horečkou, zimnicí, bolestí hlavy, svalů a kloubů, bolestí v krku; myalgie; neuralgie; bolest zad; syndrom bolesti u zánětlivých a degenerativních onemocnění pohybového aparátu; bolest z modřin, podvrtnutí, vykloubení, zlomenin; posttraumatický a pooperační syndrom; bolest zubů; algomenorea (bolestivá menstruace).
Děti od 2 let. Jako antipyretikum při akutních respiračních onemocněních, chřipce, dětských infekcích, postvakcinačních reakcích a dalších infekčních a zánětlivých onemocněních doprovázených zvýšením tělesné teploty; syndrom bolesti slabé nebo střední intenzity, vč. bolesti hlavy a zubů, migrény, neuralgie, bolesti ucha a krku, bolesti z podvrtnutí a další typy bolesti.
Lék je určen k symptomatické terapii, snížení bolesti a zánětu v době použití a neovlivňuje progresi onemocnění.
Nozologická klasifikace (ICD-10)
- G43.9 Migréna, blíže neurčená
- K08.8.0* Bolest zubů
- M25.5 Bolest kloubů
- M45 Ankylozující spondylitida
- M54 Dorsalgie
- M79.1 Myalgie
- M79.2 Neuralgie a neuritida, blíže neurčené
- M89.9 Onemocnění kostí blíže neurčené
- R07.0 Bolest v krku
- R50.0 Horečka se zimnicí
- R51 Bolest hlavy
- R52.9 Bolest, blíže neurčená
- T14.0 Povrchové poranění blíže nespecifikované oblasti těla
- T14.2 Zlomenina v blíže neurčené oblasti těla
- T14.3 Dislokace, podvrtnutí a poškození pouzdro-vazivového aparátu kloubu blíže neurčené oblasti těla
- T14.9 Neurčené zranění
- T88.9 Komplikace chirurgické a lékařské intervence, blíže neurčená
Kontraindikace
Omezení aplikace
Použití v těhotenství a laktaci
Kombinace ibuprofen + paracetamol je v těhotenství kontraindikována.
Pokud je užívání během kojení nezbytné, kojení by mělo být přerušeno.
Experimentální studie neprokázaly embryotoxické, teratogenní nebo mutagenní účinky složek kombinace ibuprofen + paracetamol.
Nežádoucí účinky
Informace pouze pro zdravotníky.
Jste zdravotnický pracovník?
Ke snížení rizika nežádoucích účinků používejte minimální účinnou dávku pro co nejkratší průběh.
Z centrálního a periferního nervového systému: méně časté – bolest hlavy, závratě; velmi vzácné – parestézie, optická neuritida, ospalost; frekvence neznámá – nespavost, úzkost, nervozita a podrážděnost, psychomotorická agitovanost, aseptická meningitida (častěji u pacientů s autoimunitními chorobami), cévní mozková příhoda.
Duševní poruchy: velmi vzácné – zmatenost, deprese, halucinace.
Ze strany SSS: velmi zřídka – edém, zvýšený krevní tlak, srdeční selhání; frekvence neznámá – tachykardie, angina pectoris, infarkt myokardu, periferní edém.
Z dýchacího systému, hrudních orgánů a mediastina: velmi vzácné – astma, exacerbace astmatu, dušnost, bronchospasmus.
Z gastrointestinálního traktu: často – NSAID gastropatie (bolest břicha, nevolnost, zvracení, pálení žáhy, snížená chuť k jídlu, průjem); méně časté – plynatost, zácpa, ulcerace gastrointestinální sliznice, které jsou v některých případech komplikovány perforací a krvácením; frekvence neznámá – podráždění nebo suchost sliznice dutiny ústní, bolest v ústech, ulcerace sliznice dásní, aftózní stomatitida, gastritida, melena, pankreatitida, Crohnova choroba, exacerbace kolitidy.
Z hepatobiliárního systému: velmi vzácné – hepatitida, žloutenka, nekróza jater, dysfunkce jater vedoucí k rozvoji jaterního selhání, jaterní encefalopatie.
Z ledvin a močových cest: velmi vzácné – nefrotický syndrom; frekvence neznámá – akutní selhání ledvin, polyurie, cystitida, akutní tubulární nekróza, medulární nefronekróza, intersticiální nefritida.
Ze strany orgánu sluchu: velmi zřídka – zvonění nebo hluk v uších; frekvence neznámá – porucha sluchu, ztráta sluchu.
Ze strany orgánu zraku: velmi vzácné – zrakové postižení; frekvence neznámá – rozmazané nebo dvojité vidění, skotom, suché a podrážděné oči, otoky spojivek a očních víček (alergická geneze).
Alergické reakce: méně časté – Quinckeho edém; frekvence neznámá – anafylaxe, afylaktoidní reakce, anafylaktický šok, horečka, erythema multiforme exsudativní (včetně Stevens-Johnsonova syndromu), toxická epidermální nekrolýza (Lyellův syndrom), eozinofilie, alergická rýma.
Z kůže a podkoží: méně časté – kožní vyrážka (obvykle erytematózní nebo kopřivka), makulopapulózní vyrážka, svědění kůže; velmi vzácné – hyperhidróza, purpura, fotosenzitivita; frekvence neznámá – exfoliativní dermatitida.
Ze strany hematopoetických orgánů: velmi vzácné – anémie (včetně hemolytické, aplastické), trombocytopenie a trombocytopenická purpura, agranulocytóza, leukopenie.
Riziko vzniku vředů sliznice trávicího traktu, krvácení (gastrointestinální, gingivální, děložní, hemoroidální), poruchy zraku (porucha barvocitu, skotom, poškození zrakového nervu) se zvyšuje při dlouhodobém užívání kombinace ibuprofen + paracetamol ve vysokých dávkách .
Laboratorní indikátory: často – zvýšená aktivita jaterních transamináz, zvýšená sérová koncentrace kreatininu a močoviny; frekvence neznámá – prodloužení doby krvácení, snížení koncentrace glukózy v séru, snížení hematokritu, snížení koncentrace Hb, pancytopenie.
Interakce
Induktory mikrozomální oxidace v játrech (fenytoin, ethanol, barbituráty, flumecinol, rifampicin, fenylbutazon, tricyklická antidepresiva) zvyšují produkci hydroxylovaných aktivních metabolitů, což způsobuje možnost rozvoje těžké intoxikace v případě předávkování.
Inhibitory mikrosomální oxidace (včetně cimetidinu) snižují riziko hepatotoxických účinků.
Při současném použití ibuprofen snižuje účinnost urikosurických léků.
Účinnost furosemidu a thiazidových diuretik může být snížena v důsledku retence sodíku spojené s inhibicí syntézy PG v ledvinách.
Ibuprofen zesiluje účinek přímých (heparin) a nepřímých (deriváty kumarinu a indandionu) antikoagulancií, trombolytických léků (altepláza, anistreplasa, streptokináza, urokináza), protidestičkových látek, kolchicinu – zvyšuje se riziko rozvoje hemoragických komplikací.
Současné užívání ibuprofenu s SSRI (citalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin) zvyšuje riziko rozvoje závažného gastrointestinálního krvácení.
Při současném užívání s kyselinou acetylsalicylovou snižuje ibuprofen svůj protidestičkový účinek (u pacientů užívajících nízké dávky kyseliny acetylsalicylové jako protidestičkového léku je možný zvýšený výskyt akutní koronární insuficience).
Ibuprofen může snížit účinnost antihypertenziv.
Ibuprofen zvyšuje plazmatické koncentrace digoxinu, fenytoinu a lithia.
Ibuprofen (stejně jako ostatní NSAID) by měl být používán s opatrností v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou nebo jinými NSAID a GCS kvůli zvýšenému riziku rozvoje nežádoucích účinků tohoto léku na gastrointestinální trakt.
Stejně jako ostatní NSAID může ibuprofen při současném užívání se srdečními glykosidy vést ke zvýšení hladin srdečních glykosidů.
NSAID by se neměly používat 8–12 dní po podání mifepristonu, protože účinek mifepristonu je snížen.
Při současném užívání ibuprofenu (stejně jako jiných NSAID) a takrolimu se zvyšuje riziko nefrotoxicity ibuprofenu.
Ibuprofen může zvyšovat plazmatické koncentrace methotrexátu.
Při současném užívání léků obsahujících lithium a ibuprofenu se vylučování lithia snižuje.
Kofein zvyšuje analgetický účinek ibuprofenu.
Kombinovaná léčba zidovudinem a ibuprofenem může zvýšit riziko rozvoje hemartróz a hematomů u pacientů s hemofilií infikovaných HIV.
Ibuprofen zvyšuje hypoglykemický účinek perorálních hypoglykemických látek a inzulínu; může být nutná úprava dávkování.
Dlouhodobé kombinované užívání s cyklosporinem a léky obsahujícími zlato zvyšuje riziko rozvoje nefrotoxických účinků. Cefamandol, cefoperazon, cefotetan, kyselina valproová a plicamycin zvyšují výskyt hypoprotrombinémie.
Při dlouhodobé léčbě karbamazepinem a paracetamolem se zvyšuje riziko rozvoje akutní tubulární nefronekrózy.
Kombinace paracetamolu s ethanolem, GCS a kortikotropinem zvyšuje riziko erozivních a ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu.
Při dlouhodobém užívání paracetamolu se zvyšuje antikoagulační účinek warfarinu a dalších kumarinů, což vede ke zvýšenému riziku krvácení.
Antacida a kolestyraminy snižují vstřebávání kombinace ibuprofen + paracetamol.
Myelotoxická léčiva přispívají k manifestaci hematotoxicity kombinace ibuprofen + paracetamol.
Při současném užívání chloramfenikolu a paracetamolu se koncentrace chloramfenikolu v krevní plazmě zvyšuje.
Absorpce paracetamolu se zvyšuje při současném užívání s metoklopramidem a domperidonem. Není však třeba se vyhýbat současnému podávání paracetamolu s metoklopramidem a domperidonem.
Paracetamol zvyšuje účinek inhibitorů MAO při současném použití. Při užívání paracetamolu během léčby inhibitory MAO a 2 týdny po jejím ukončení existuje riziko rozvoje neklidu a horečky.
Nadměrná dávka
Příznaky: gastrointestinální poruchy (průjem, nevolnost, zvracení, anorexie, bolest v epigastrické oblasti), letargie, ospalost, deprese, bolesti hlavy, tinitus, poruchy vědomí, křeče, abnormální srdeční rytmus, snížený krevní tlak, akutní pankreatitida, krvácení po 12–48 hodinách (zvracení krve, hematurie), hypoglykémie a abnormality metabolismu glukózy, zvýšené PT a INR. Předávkování paracetamolem vede k toxickému poškození ledvin s rozvojem nefronekrózy, akutního renálního selhání a jaterní dysfunkce, někdy vedoucí k jaterní nekróze, s možným rozvojem jaterního selhání, encefalopatie, mozkového edému. Hepatotoxický účinek u dospělých nastává při užívání 10 g paracetamolu a více. Předávkování ibuprofenem vede k poruchám fungování centrálního nervového systému – ospalost, někdy neklid, křeče, dezorientace nebo kóma. Pokud máte podezření na předávkování, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.
Léčba: výplach žaludku (pouze do hodiny po požití), podání aktivního uhlí, alkalických nápojů, forsírovaná diuréza, podání dárců skupiny SH a prekurzorů syntézy glutathionu – methionin 8-9 hodin po předávkování a N-acetylcystein perorálně nebo intravenózně – po 12 hodinách podání antacida, hemodialýza, symptomatická terapie (korekce acidobazické rovnováhy, krevního tlaku). Potřeba dalších terapeutických opatření (další podání methioninu, nitrožilní podání N-acetylcysteinu) se stanovuje v závislosti na koncentraci paracetamolu v krvi a také době, která uplynula od jeho podání. U častých nebo déletrvajících záchvatů způsobených předávkováním ibuprofenem je indikováno intravenózní podání diazepamu nebo lorazepamu.