A.A. Novák, Výzkumný klinický ústav dětského lékařství pojmenovaný po akad. Yu.E. Veltischeva FGAOU VO „Ruská národní výzkumná lékařská univerzita pojmenovaná po N.I. Pirogov“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva; D.V. Polyanitsa, LLC Imunologická laboratoř „ABT“
Publikováno v časopise:
„Pediatrická praxe“ č. 3, 2021, s. 14-17
Klíčová slova: tuberkulóza, děti, diagnostika, Mantoux test, „Diaskintest“, T-SPOT.TB, screening
Klíčová slova: tuberkulóza, děti, diagnostika, Mantouxův test, Diaskintest, T-SPOT.TB, screening
Shrnutí Článek popisuje hlavní moderní opatření pro včasné odhalení tuberkulózy. Jsou zvažovány výhody a nevýhody screeningové diagnostiky tuberkulózy (Mantoux test, Diaskintest a metoda T-SPOT.TB). S ohledem na moderní klinická doporučení je T-SPOT.TB považována za alternativní metodu časné diagnostiky tuberkulózy.
Souhrn. Článek popisuje hlavní moderní aspekty časného záchytu tuberkulózy. Jsou zvažovány výhody a nevýhody screeningových metod pro diagnostiku tuberkulózy (Mantoux test, Diaskintest a metoda T-SPOT.TB). S přihlédnutím k současným klinickým doporučením je T-SPOT.TB považována za alternativní metodu časné diagnostiky tuberkulózy.
Pro citaci: Novák A.A. Moderní metody screeningu tuberkulózy. Praxe dětského lékaře 2021;(3):14-7.
Citace: Novak AA Moderní metody screeningu tuberkulózy. Praxe dětského lékaře 2021;(3):14-7. (V Rusku.).
Tuberkulóza je chronické infekční onemocnění způsobené komplexem mykobakterií [1].
V roce 2019 byla podle Světové zdravotnické organizace tuberkulóza jednou z 10 hlavních příčin úmrtí na celém světě [2]. Ročně onemocní tuberkulózou na celém světě až 10 milionů lidí, z toho asi 1 milion tvoří děti do 15 let. V různých zemích tvoří děti 3 až 25 % z celkového počtu lidí nakažených tuberkulózou [3].
V současné době zažívá Ruská federace pozitivní dynamiku epidemiologické situace ohledně tuberkulózní infekce v dětském věku, která se projevuje poklesem incidence tuberkulózy, její prevalence a úmrtnosti u dětí na ni. Tuberkulóza u dětí postihuje především dýchací systém: plicní tuberkulóza tvoří 28,2 %, tuberkulóza dýchacích orgánů mimoplicní lokalizace – 68 % a extrarespirační tuberkulóza – 3,9 % (převážně tuberkulóza periferních lymfatických uzlin). S nástupem moderních screeningových diagnostických metod a také se zavedením počítačové tomografie se zvýšila frekvence časné diagnostiky tuberkulózy, což v kombinaci s účinnou chemoterapií umožnilo výrazně snížit dětskou úmrtnost – od roku 8,5 do roku 2008 2017krát [4].
Epidemie COVID-19 má však negativní dopad na včasné odhalení tuberkulózy. Podle předběžné zprávy Světové zdravotnické organizace pro rok 2020 dochází k prudkému poklesu počtu nových případů tuberkulózy o 21 % oproti roku 2019, čímž je problematika screeningu aktuální zejména u dětské populace [5].
Za účelem včasné diagnózy onemocnění se používají různé metody, které pomáhají identifikovat jedince s nově se objevujícím infekčním procesem.
Nejběžnější metodou hromadné diagnostiky tuberkulózy, používanou již více než 110 let, je Mantouxův test se 2 tuberkulinovými jednotkami [6–9].
Mantoux test je specifický kožní test založený na intradermální aplikaci tuberkulinu. Tuberculin je vícesložková směs inaktivovaných mycobacterium tuberculosis a jejich metabolických produktů (více než 200 prvků) v kombinaci s konzervanty a stabilizátory.
Mechanicky je tuberkulinový test reakcí T-lymfocytů na tuberkulinové částice. Pokud imunitní systém nikdy nebyl v kontaktu s těmito antigeny, bude výsledek testu negativní. Antigeny tvořící tuberkulinové jednotky jsou charakteristické nejen pro M. tuberculosis, ale také pro M. bovis, který je základem pro BCG vakcínu. Z tohoto důvodu může postvakcinační imunita zkreslit výsledky testu Mantoux. Za zmínku stojí i specifika tohoto testu: provádí jej vyškolený zdravotnický personál pomocí intradermální injekce speciální injekční stříkačkou. Průměr papuly se hodnotí 72 hodin po testu.
Podle moderních klinických doporučení je test Mantoux indikován pro všechny děti očkované proti tuberkulóze od 12 měsíců do 7 let věku včetně, s frekvencí 1x ročně. U dětí neočkovaných proti tuberkulóze se Mantoux test provádí dvakrát ročně, počínaje 2. měsícem věku [6]. Mantoux test má podle různých autorů specificitu 1–75 % a senzitivitu 90–54 % [65, 10].
Nevýhody tohoto testu:
— možnost alergických reakcí na polykomponentní složení tuberkulinu;
— možnost získání falešného výsledku v důsledku průběhu akutních infekčních onemocnění, exacerbace chronických onemocnění, imunosupresivních stavů a také užívání některých léků;
— pravděpodobnost falešně pozitivních výsledků v důsledku postvakcinační imunity;
— nedostatečně vysoká citlivost a specifičnost metody;
— subjektivita hodnocení získaného výsledku;
— trvání získání výsledků: posouzení až po 72 hodinách.
Poté, co byl v roce 1998 dešifrován genom M. tuberculosis, byla vyvinuta specifičtější a citlivější metoda intradermálního screeningu. Od roku 2009 je v Rusku registrována alternativní metoda – „Diaskintest“, založená na použití rekombinantního proteinu CSP10-EASAT6, který je citlivý pouze na M. tuberculosis, což z něj činí účinnější prostředek diagnostiky tuberkulózy díky absenci antigenů z vakcinačního kmene M. bovis [9]. Vzhledem k tomu, že Diaskintest obsahuje pouze syntetický antigen v kombinaci s pomocnými látkami, způsobuje méně alergických reakcí.
„Diaskintest“ je indikován pro všechny děti od 8 do 17 let včetně a provádí se jednou ročně bez ohledu na výsledky předchozích testů. Takto diferencovaná imunodiagnostika spolu s testem Mantoux se provádí v souladu s nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 1. prosince 29, č. 2014. Dětem z vysoce rizikových skupin pro tuberkulózu, které nepodléhají dispenzární registraci u ftiziatra, se doporučuje tento test podstupovat dvakrát ročně [951].
Tato metoda však není bez nevýhod:
— přes poměrně vysokou senzitivitu jak v dětství (90,0–96,7 %), tak u dospělých (78,0–81,5 %) zůstává přibližně 10–20 % případů, kdy bude výsledek nespolehlivý [10, 11];
— „Diaskintest“, stejně jako test Mantoux, může dát negativní výsledek u lidí s poruchou funkce imunitního systému v důsledku závažných doprovodných onemocnění a také u lidí podstupujících imunosupresivní léčbu [12];
— stejně jako Mantoux test vyžaduje „Diaskintest“ použití speciální intradermální injekční techniky a interpretace výsledku se provádí po 72 hodinách.
Vzhledem ke zvláštnostem intradermálních testů je jejich provedení obtížné v následujících případech:
– zatížená alergologická anamnéza,
– dermatologická onemocnění,
– přítomnost akutních a exacerbací chronických onemocnění,
– epilepsie,
– těhotenství,
– negativní emoční zabarvení pro provádění intradermálních injekcí,
– přítomnost imunosupresivních stavů způsobených onemocněním nebo lékovou terapií,
— screening na tuberkulózu u dětí s čerstvou imunitou po BCG vakcinaci.
Pokud tedy existují kontraindikace k provedení intradermálního testu na tuberkulózu nebo je-li nutné upřesnit výsledky dříve provedených intradermálních testů, doporučuje se imunologická studie metodou T-SPOT.TB [1]. Tato výzkumná metoda je založena na hodnocení interakce lidských T-lymfocytů s M. tuberculosis specifickými proteiny ESAT-6 a CFP-10. Technicky tato metoda zahrnuje analýzu krve (od 2 ml u dětí do 2 let do 8 ml u dospělých), která se odstředí, izolují se mononukleární buňky periferní krve, přidají se antigeny (ESAT-6 a CFP-10) a adsorbují se na destičku s myšími polyklonálními protilátkami proti interferonu gama (který je secernován specifickým T-lymfocytem po promytí a po promytí se provádí inkubace lymfocytů SP OT) v každé jamce [13].
Tato metoda má oproti kožním testům řadu výhod, jmenovitě [14, 15]:
— odběr krve lze provést kdykoli v životě člověka, to znamená, že neexistují žádné kontraindikace typické pro Mantoux test a Diaskintest; studie může být provedena během těhotenství, epilepsie a přítomnosti imunosupresivních stavů;
— výsledky studie budou známy následující den;
— výsledek se posuzuje spočítáním počtu skvrn v jamkách, což minimalizuje subjektivitu hodnocení, která zkresluje výsledek z důvodu nedostatku zkušeností zdravotnického pracovníka;
— absence zavádění antigenů do těla eliminuje rozvoj alergických reakcí, které se mohou vyskytnout při intradermálních možnostech diagnostiky tuberkulózní infekce;
— postvakcinační imunita neovlivňuje výsledky testu.
Kromě těchto výhod je třeba poznamenat, že T-SPOT.TB je doporučenou alternativní metodou pro imunodiagnostiku tuberkulózy u dětí nastupujících a studujících ve výchovných ústavech. Byl schválen prezidentem Ruské společnosti ftizeologů Dr. med. věda prof. I.A. Vasiljeva [1].
Mimořádně důležitou výhodou je vysoká senzitivita a specificita tohoto typu diagnostiky tuberkulózní infekce: podle výzkumníků se senzitivita T-SPOT.TB pohybuje od 94,7 do 97,2 % a specificita od 84 do 99 %, což je srovnatelné s charakteristikami všech screeningových metod pro diagnostiku tuberkulózy [9, 16, 17]. Senzitivita metody T-SPOT.TB je navíc nejvyšší u jedinců do 49 let a ve vyšších věkových skupinách je srovnatelná s citlivostí intradermálních testů [18, 19].
Přístup ke screeningu tak nebezpečného onemocnění, jako je tuberkulóza, lze diferencovat a personalizovat, a o to by se měla moderní medicína snažit. Screening tuberkulózy by se neměl v žádném případě odkládat během epidemie koronaviru, ale tento trend je pozorován celosvětově. Pokud kožní testování není možné z důvodu kontraindikací a také obav pacientů a jejich rodičů, je nutné provést odpovídající vysvětlující práci a informovat pacienty o existujících alternativních metodách screeningové diagnostiky tuberkulózy.
Literatura
1. Aksenova V.A., Klevno N.I., Baryshnikova L.A. Detekce a diagnostika tuberkulózy u dětí nastupujících do školských zařízení. Klinická doporučení.
2. WHO zveřejňuje statistické údaje o hlavních příčinách úmrtí a invalidity na celém světě za období 2000-2019.
3. Aksenova V.A., Levi D.T., Aleksandrova N.V. Současný stav problematiky výskytu tuberkulózy u dětí, léky pro prevenci a diagnostiku infekce. Biopreparáty. Prevence, diagnostika, léčba 2017;17(3):145-151.
4. Aksenova V.A., Sterlikov S.A., Belilovsky E.M. Epidemiologie tuberkulózy u dětí. Moderní problémy zdravotnictví a lékařské statistiky 2019;(1).
5. Dopad pandemie COVID-19 na detekci a úmrtnost TBC v roce 2020.
6. Tuberkulinová diagnostika. V knize: Velká lékařská encyklopedie. Ed. B.V. Petrovský. M.: Sovětská encyklopedie, 1985. Sv.
7. Pokyny ECDC. Použití testů uvolňování interferonu-gama na podporu diagnózy TBC. Stockholm: ECDC, 2011. 32 s.
8. Jméno I., Soualhi M., Idahmed I. a kol. Mantoux test: jaký je práh? za jakým účelem? East Mediterr Health J 2012;18(8):870-4.
9. Slogotskaja L.V., Bogorodskaja E.M., Levi D.T., Seltsovsky P.P. 10 let kožního testu s alergenem rekombinantní tuberkulózy (Diaskintest) a 110 let tuberkulinového testu Mantoux – srovnání účinnosti. Biopreparáty. Prevence, diagnostika, léčba 2017;17(2):67-77.
10. Starshinova A., Dovgalyk I., Malkova A. Rekombinantní tuberkulózní alergen (Diaskintest) v diagnostice tuberkulózy v Rusku (metaanalýza). Int J Mycobacteriol 2020;9(4):335–346.
11. Koretskaya N.M. Diaskintest: nové možnosti v diagnostice tuberkulózy. Medicína v Kuzbassu 2013;12(4):3-8.
12. Slogotskaja L.V., Litvinov V.I., Filippov A.V. a další Senzitivita nového kožního testu (Diaskintest) na tuberkulózní infekci u dětí a dospívajících.
13. Návod k použití T-SPOT.TB (T-SPOT ® TB). Oxfordimmunotec 2007.
14. Herrmann JL, Simonney N., Lagrange PH. [Výhody a nevýhody in vitro testů na interferon-gama/T buňky ve srovnání s Mantouxovým testem pro diagnostiku tuberkulózy (ve francouzštině)]. Arch Pediatr 2007;14(2):207-11.
15. Piana F., Codecasa LR, Cavallerio P. a kol. Použití testu založeného na T-buňkách pro detekci tuberkulózní infekce u imunokompromitovaných pacientů. Eur Respir J 2006;28:31-4.
16. Lee JY, Choi HJ, Park I.-N. a kol. Srovnání dvou komerčních testů interferonu-y pro diagnostiku infekce Mycobacterium tuberculosis. Eur Respir J 2006;28:24-30.
17. Barsegian V, Mathias KD, Wrighton-Smith P et al. Prevalence latentní tuberkulózní infekce u německých radiologů. J Hosp Infect 2008;69(1):69-76.
18. Meier T., Eulenbruch HP, Wrighton-Smith P. a kol. Senzitivita nového komerčního enzymového imunospot testu (T SPOT-TB) pro diagnostiku tuberkulózy v klinické praxi. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:529-36.
19. Chee CB, Gan SH, Khinmar KW a kol. Srovnání citlivostí dvou komerčních testů uvolňování gama interferonu pro plicní tuberkulózu. J Clin Microbiol 2008;46(6):1935–40.
Mykobakterie jsou skupinou mikroorganismů, které mohou způsobit plicní a mimoplicní tuberkulózu. Tyto bakterie jsou rozšířené v životním prostředí, z nichž mnohé jsou saprofyty. Mykobakterie, které jsou významné pro lidskou populaci a mají podobnou sekvenci nukleotidů DNA, jsou sjednoceny pod obecným názvem Mycobacterium tuberculosis complex. Patří sem kmeny M. tuberculosis, M.bovis, M.bovis BCG, M.africanum, M. microti, M.canetti, M. pinnipedia, M. caprea. M. tuberculosis je lidský typ mykobakteria, který může způsobit až 80–85 % všech případů onemocnění u lidí. M.bovis je typ skotu, který způsobuje onemocnění skotu v oblastech nepříznivých pro tuberkulózu. U lidí obvykle způsobuje tuberkulózu v mimoplicních lokalizacích. M. bovis BCG je z vakcíny odvozený atenuovaný kmen skotu. U dětí s imunodeficiencí může BCG vakcína způsobit komplikace. M. africanum způsobuje u Jihoafričanů tuberkulózu. Pro naše zeměpisné šířky se setkáváme pouze s importovanými případy způsobenými tímto kmenem. Všechny ostatní typy mykobakterií nemají klinický význam. Zdrojem nákazy je nemocný člověk a bezpříznakový přenašeč bakterií, kteří uvolňují mykobakterie do okolí. K infekci dochází primárně prostřednictvím vzdušných kapének. Existuje také možnost nákazy alimentární (prostřednictvím potravy) a kontaktem (prostřednictvím blízkého kontaktu v domácnosti). Tento mikroorganismus má zvýšenou odolnost v prostředí: dobře snáší nízké teploty a rentgenové záření, je odolný vůči kyselinám a je dlouhodobě konzervován v potravinářských výrobcích především mléčného původu. Citlivé na vysoké teploty, ultrafialové záření, dezinfekční prostředky obsahující chlór. Nemoc může být v počátečních stádiích asymptomatická. Následně se objevují nespecifické příznaky: náhlé hubnutí, zvýšené pocení hlavně v noci, subfebrilie, nevtíravý suchý kašel. Jak infekce postupuje, kašel zesiluje, doprovázený produkcí sputa, někdy s krví. Když je tuberkulóza lokalizována mimo plíce, objevují se příznaky poškození orgánů a systémů. Metoda real-time PCR umožňuje stanovit genom patogenu v krevní plazmě, bronchoalveolární laváž, biopsii, mozkomíšním moku, sputu, první porci ranní moči, pleurální tekutině, ejakulátu, jeho minimální koncentrace a stanovit etiologii onemocnění. Rozbor je předepsán pro účely diagnostiky tuberkulózy, sledování účinnosti předepsané léčby a při zjištění změny v tuberkulinovém testu nebo charakteristických radiologických změn na plicích.
Krev se doporučuje darovat ráno (8 až 12), s posledním jídlem 8 hodin před odběrem krve. Standardní pitný režim. Den předem je vhodné vyvarovat se přejídání. Pokud užíváte léky, poraďte se se svým lékařem o vhodnosti studie nebo o možnosti ukončit užívání léku před zahájením studie. Den před vyšetřením se vyvarujte pití alkoholu. Minimálně 1 hodinu před vyšetřením nekuřte.
| Testovací kód | Název testu |
|---|---|
| 98-61 | Komplex Mycobacterium tuberculosis, DNA [real-time PCR] |
Důležité!
Pokud je nutné provést test pomocí služby CITO, zabalte vzorek do samostatného sáčku a označte jej nálepkou CITO.
Doporučení pro sběr a přepravu
Vakuová zkumavka K2-EDTA (fialový uzávěr), 6 ml
Zpracování vzorku
- Míchejte 8-10krát
- Nechte působit 30-45 minut. při pokojové teplotě
- Vzorek skladujte a přepravujte při teplotě +2…+8 °C