Placenta (po porodu, místo dítěte) je důležitá embryonální struktura, která těsně přiléhá k vnitřní stěně dělohy a zajišťuje kontakt mezi organismy matky a plodu. V těhotenství placenta zajišťuje výživu a dýchání plodu a navíc plní ochranné, imunitní a hormonální funkce.
Fyziologické umístění placenty
Za fyziologické umístění placenty se považuje oblast zadní a boční stěny těla nebo dna dělohy, tedy v oblastech nejlepšího prokrvení děložního svalu. Optimální je připevnění placenty k zadní stěně, protože ji pomáhá chránit před náhodným poškozením.
Pokud je placenta připojena tak nízko, že do určité míry překrývá vnitřní os, nazývá se placenta previa. V porodnictví a gynekologii se placenta previa vyskytuje u 0,1–1 % všech porodů. Když placenta zcela překryje vnitřní os, dochází k variantě úplné placenty previa. Tento typ patologie se vyskytuje u 20-30% případů prezentace. Pokud je vnitřní os částečně blokován, je stav považován za neúplnou placentu previa (frekvence 35-55%). Pokud se spodní okraj placenty nachází ve třetím trimestru ve vzdálenosti menší než 5 cm od vnitřního os, je diagnostikováno nízké umístění placenty.
U placenty previa ve všech fázích těhotenství je nejčastější a nejzávažnější komplikací krvácení. Pokud se objeví krvavý výtok z genitálního traktu jakékoli intenzity, měla by být těhotná co nejdříve odvezena sanitkou do nejbližší porodnice.
Placenta previa je velmi závažná diagnóza; perinatální úmrtnost na placentu previa dosahuje 7–25 %, úmrtnost matek na krvácení a hemoragický šok je 3 %. Těhotenství s kompletní placentou previa téměř vždy končí předčasně a děti se proto rodí předčasně, což je hlavní příčinou morbidity a úmrtnosti předčasně narozených dětí.
Placenta previa je nejčastěji způsobena patologickými změnami v endometriu, které narušují proces uchycení oplodněného vajíčka a tvorbu chorionu.
Takové změny mohou být způsobeny:
- záněty (cervicitida, endometritida),
- chirurgické výkony (diagnostická kyretáž, chirurgické ukončení těhotenství, konzervativní myomektomie, císařský řez, perforace dělohy),
- více komplikovaných porodů.
Mezi možné příčiny placenty previa patří:
- endometrióza,
- děložní myomy,
- děložní anomálie (hypoplazie, bicornuate),
- vícenásobné těhotenství.
Vlivem výše uvedených faktorů je narušena včasnost implantace oplodněného vajíčka v horních částech dutiny děložní a k jeho uchycení dochází v dolních segmentech. Placenta previa se vyskytuje častěji u žen, které jsou znovu těhotné (75 %) než u žen, které rodí poprvé.
Předními projevy placenty previa jsou opakované děložní krvácení různého stupně závažnosti. Během těhotenství je krvácení v důsledku placenty previa zaznamenáno u 34% žen a během porodu – u 66%. Krvácení se může vyvinout v různých fázích těhotenství – od prvního trimestru až do samotného porodu, ale nejčastěji – po 30. týdnu těhotenství. V předvečer porodu se v důsledku periodických kontrakcí dělohy obvykle zvyšuje frekvence a intenzita krvácení.
Příčinou krvácení je opakované odlučování přítomné části placenty, ke kterému dochází v důsledku neschopnosti placenty natáhnout se po stěně dělohy během vývoje těhotenství nebo porodu. Při odchlípení dochází k částečnému otevření intervilózního prostoru, které je doprovázeno krvácením z cév dělohy. Plod začíná pociťovat hypoxii, protože oddělená část placenty se přestává podílet na výměně plynů. V případě placenty previa může být krvácení vyprovokováno fyzickou aktivitou, kašlem, pohlavním stykem, namáháním při defekaci, vaginálním vyšetřením, termálními procedurami (horká koupel, sauna).
Intenzita a povaha krvácení je obvykle určena stupněm placenty previa. Kompletní placenta previa je charakterizována náhlým rozvojem krvácení, absencí bolesti a velkou ztrátou krve. V případě neúplné placenty previa se krvácení obvykle rozvíjí blíže k termínu porodu, zvláště často na začátku porodu, v období vyhlazování a otevírání os. Čím větší je stupeň placenty previa, tím dřívější a intenzivnější krvácení. Krvácení placentou previa je charakterizováno vnější povahou, náhlým nástupem bez viditelných vnějších příčin (často v noci), uvolňováním šarlatové krve, bezbolestností a povinným opakováním.
V II-III trimestru těhotenství se umístění placenty může změnit v důsledku transformace dolního děložního segmentu a změn v růstu placenty ve směru lépe prokrvených oblastí myometria. Tento proces v porodnictví se nazývá „migrace placenty“ a je dokončen do 34.–35. týdne těhotenství.
Nejbezpečnější objektivní metodou pro detekci placenty previa, kterou hojně využívají porodníci a gynekologové, je ultrazvuk. Během ultrazvukového vyšetření se zjišťuje typ (neúplná, úplná) placenty previa, velikost, struktura a plocha prezentujícího povrchu, stupeň oddělení během krvácení, přítomnost retroplacentárních hematomů, hrozba ukončení těhotenství a „migrace placenty“ je určena během dynamických studií.
Taktika vedení těhotenství v případě placenty previa je dána závažností krvácení a stupněm krevní ztráty. V prvním a druhém trimestru, při absenci krvavého výtoku, může být těhotná žena s placentou previa pod ambulantním dohledem porodníka-gynekologa. V tomto případě se doporučuje ochranný režim s vyloučením faktorů, které vyvolávají krvácení (fyzická aktivita, sexuální aktivita, stresové situace atd.)
V období těhotenství delším než 24 týdnů nebo při zahájení krvácení se v porodnické nemocnici provádí sledování těhotenství. Taktika léčby placenty previa je zaměřena na maximalizaci prodloužení těhotenství. Předepisuje se klid na lůžku, léky s antispasmodickým a tokolytickým účinkem a upravuje se anémie z nedostatku železa (přípravky železa).