Endometrióza pooperační jizvy je jednou z nejčastějších lokalizací extragenitální formy patologie. Objevuje se i po císařském řezu, operaci, při které lékař vyjme plod z dělohy. Patologie se vyvíjí pomalu – první příznaky se objevují 1-3 roky po operaci. Endometrióza o sobě dává vědět výskytem bolesti v oblasti jizvy a periodickým krvácením ve druhé fázi menstruačního cyklu.
Léčba pooperační endometriózy je primárně chirurgická. Po chirurgickém zákroku je předepsána léková terapie k potlačení zbývajících heterotopií. Výsledek je příznivý: s včasnou léčbou může být léze zcela odstraněna. Jak proces postupuje, šíří se do sousedních vnitřních orgánů a ovlivňuje kůži. V tomto článku budeme podrobněji zkoumat, jak nemoc postupuje a jaká léčba se používá.
Jak často se patologie vyskytuje?
Endometrióza po císařském řezu je formou zevní extragenitální endometriózy. Četnost jeho výskytu nebyla studována. Extragenitální formy patologie jsou vzácné – ve 3-5% případů. Patří mezi ně poškození střev, močových cest, kůže, plic a dalších orgánů. Kolik z nich je způsobeno endometriózou pooperační jizvy na děloze nebo kožním stehem, není známo.
Přehled lékařské literatury ukazuje, že pooperační endometrióza je v praxi běžného gynekologa vzácná. Například ještě v roce 1934 publikoval H. Harbitz 193 případů pozorování této patologie. V roce 1940 H. Wespi a M. K. Jetz-handler shrnuli výsledky dlouhodobých pozorování. Problém studovali 16 let a za ty roky se setkali pouze s 390 případy. Na jedné z ruských klinik byla pozorování prováděna po dobu 30 let. Za tuto dobu se lékařům podařilo shromáždit statistiky o 49 případech pooperační endometriózy. V pozdějších publikacích se výskyt onemocnění příliš neliší.
Kód patologie dle MKN-10 – N.80.8 – endometrióza jiné lokalizace.
Příčiny rozvoje pooperační endometriózy
Císařský řez je operace, která zahrnuje otevření dutiny děložní. Během operace dochází k vážnému poškození tkáně. Řez zasahuje až ke sliznici. Endometriální buňky vstupují do rány a zůstávají zde až do konce operace. Dále chirurg sešívá tkáně a fixuje buňky slizniční vrstvy dělohy. Tak vznikají podmínky pro vznik endometriózy.
Mimo něj rostou buňky slizniční vrstvy dělohy. Jsou detekovány v oblasti pooperační jizvy na děloze, přední břišní stěně a na kožním stehu. Jak proces postupuje, heterotopie prorůstají do okolních tkání a zachycují stále více prostoru. Léze mohou růst dovnitř a pak dojde k endometrióze dělohy. Ale častěji heterotopie prorůstají do tkání břišní stěny a kůže a tvoří extragenitální endometriózu.
Faktory, které přispívají k rozvoji onemocnění:
- sekce Pfannenstiel. Při nižší střední incizi dochází k vážnému poškození tkáně a endometriální buňky pronikají do jizvy;
Příčná suprapubická laparotomie (podle Pfannenstiela) může přispět k rozvoji endometriózy.
- Nouzový císařský řez. Pokud se operace provádí z vitálních indikací, je chirurg nucen spěchat – a často operaci neprovede tak pečlivě, jak by mohl plánovaně provést;
- Vícečetné těhotenství. Při extrakci dvou nebo více plodů je riziko poranění tkáně vyšší;
- Velké ovoce. Poškození děložní tkáně je vyšší, pokud plod váží 4 kg a více;
- Malformace dělohy. Vrozené anomálie činí operaci technicky složitější a traumatizující;
- Placenta previa. Manuální oddělení placenty je vždy traumatická operace s velkou ztrátou krve;
- Selhání děložní jizvy. Riziko rozvoje onemocnění se zvyšuje s nedostatečnou tvorbou plnohodnotné jizevnaté tkáně.
Klinické studie ukazují, že císařský řez je hlavní příčinou rozvoje endometriózy v oblasti pooperační sutury. Ale neměli bychom zapomínat na další faktory:
- Genetická predispozice. Gen kódující vývoj onemocnění nebyl identifikován, ale je s jistotou známo, že pokud se v rodině vyskytly případy endometriózy na mateřské straně, riziko rozvoje patologie je vyšší;
- Imunologické selhání. Bylo prokázáno, že na vzniku onemocnění hrají roli imunitní procesy: potlačení T-linky. V tomto případě jsou narušeny mechanismy přirozené buněčné smrti a dochází k proliferaci tkání;
- Teorie častých ovulací. Měsíční dozrávání vajíčka je rizikovým faktorem pro rozvoj onemocnění;
- Hormonální nerovnováha. Rozvoj endometriózy je způsoben nadbytkem estrogenu a nedostatečnou tvorbou progesteronu.
Hormonální nerovnováha v těle je jednou z příčin rozvoje endometriózy.
Důležité vědět
Ne každá operace vede k rozvoji onemocnění. Pooperační endometrióza vzniká po císařském řezu za přítomnosti rizikových faktorů.
Příznaky onemocnění: jak rozpoznat vzhled endometriózy po císařském řezu
U většiny žen se patologie vyskytuje 1-3 roky po císařském řezu. Nejranější rozvoj onemocnění podle lékařské literatury pozorovali L. Kimball a W. Reeves v roce 1957 – 4 a 6 měsíců po operaci. V obou případech byl porod komplikovaný.
- Bolest v oblasti pooperační jizvy má různou intenzitu – od sotva postřehnutelných tupých a bolestivých až po nesnesitelné záškuby, křeče. Závažnost bolesti se zvyšuje s progresí onemocnění. Může se objevit paroxysmální silná bolest s nevolností a zvracením;
- Tmavě hnědý nebo šarlatový krvavý výtok z jizvy;
- Lokální svědění kůže a zvýšené pocení v oblasti jizvy (vzácné).
Příznaky začínají několik dní před menstruací a přetrvávají, dokud neskončí. Charakteristickým rysem endometriózy je, že klinické projevy onemocnění se opakují měsíčně přibližně ve stejných dnech cyklu.
Když heterotopie prorůstají do okolních tkání, objevují se příznaky poškození jiných orgánů:
- Krvavý výtok z genitálního traktu s adenomyózou (endometrióza dělohy);
- Bolest v podbřišku vlevo nebo vpravo s poškozením vaječníků;
- Cyklická bolest v podbřišku, dolní části zad, hráze, vyzařující do stehna, když se proces šíří do pobřišnice;
- Krvavý výtok z konečníku, zácpa v důsledku poškození střev.
Častá zácpa a bolest při vyprazdňování jsou známkou šíření endometriózy do střev.
Typický klinický obraz endometriózy po císařském řezu popisují M. A. Serdjukov a A. K. Alexandrov v článku („Bulletin of New Medical Technologies“, 2018). Autoři představili případ z praxe:
ПPacient V., 31 let, byl přijat na chirurgické oddělení se stížnostmi na přítomnost nádorového útvaru v oblasti pooperační jizvy. Z anamnézy je známo: před 9 lety byl proveden císařský řez z porodnické indikace (slabost porodní aktivity). Prvních 8 měsíců po porodu žena své dítě kojila a nevykazovaly žádné příznaky onemocnění. Bolest mě trápí od roku 2009. Objevují se před a během menstruace a končí po skončení menstruace. Bolest je obvykle mírná, bolestivá a někdy se stává záchvatovitá s výskytem nevolnosti a zvracení. V roce 2011 se pacientka podrobila lékařské prohlídce v místě svého pracoviště. V oblasti jizvy byla nalezena nádorová formace, podle ultrazvukových údajů se jednalo o endometriózu. Od roku 2011 se žena neléčila a nenavštívila lékaře, ale zaznamenala postupný nárůst bolesti v oblasti jizvy.
Pro upřesnění diagnózy bylo na oddělení provedeno další vyšetření. MRI odhalila husté útvary nepravidelného tvaru o velikosti až 2-3 cm s heterogenní strukturou. Diagnóza: Endometrióza pooperační jizvy. Pacient podstoupil operaci: jizva byla vyříznuta ve zdravé tkáni. Histologické vyšetření materiálu diagnózu potvrdilo. Pooperační období bylo bezproblémové. Při kontrolním vyšetření o 6 měsíců později nebyly zjištěny žádné známky endometriózy.
Komplikace
Endometrióza je pomalu a trvale progredující onemocnění. Pokud se neléčí, proroste do okolních tkání a povede ke komplikacím.:
- Syndrom chronické bolesti. Jak proces postupuje, bolest se stane stálým společníkem ženy a bude ji obtěžovat nejen před menstruací;
- Děložní krvácení. Když heterotopie prorůstají do děložní stěny, vzniká adenomyóza. Objevuje se intermenstruační krvácení, menstruace se stávají silnými;
Jednou z komplikací pooperační endometriózy je děložní krvácení.
- Narušení střev a močových cest. Vyskytuje se, když ohniska rostou do extragenitálních orgánů;
- Maligní degenerace. Není jisté, zda se endometrióza stává rakovinou nebo pouze podporuje růst jiného maligního nádoru v místě lézí. Výzkum na toto téma je rozporuplný. Jedna zpráva uvedla, že za 40 let pozorování nebylo popsáno více než 40 případů maligní degenerace tkáně.
Endometrióza se musí léčit. Sama odezní až v menopauze, kdy přestanou fungovat vaječníky a zastaví se produkce hormonů. Patologie je však obvykle detekována u žen v reprodukčním věku – 30-40 let. Během 10-20 let zbývajících do menopauzy bude onemocnění postupovat a může vést k rozvoji komplikací.
Těhotenství a pooperační endometrióza
Endometriózové léze v oblasti děložní jizvy a kožního stehu neinterferují s početím a porodem dítěte. Nebrání ovulaci, uhnízdění oplodněného vajíčka ani nitroděložnímu vývoji plodu. Během těhotenství a kojení se růst heterotopií zastavuje. Onemocnění začíná postupovat, když se po porodu vrátí menstruační cyklus.
K neplodnosti a potratu může dojít vlivem následujících faktorů:
- Klíčení heterotopie do dělohy. Tak se vyvíjí adenomyóza, která ztěžuje plození dítěte;
- Adhezivní proces v pánevní dutině. Prameny pojivové tkáně blokují lumen vejcovodů a brání početí dítěte.
Proces adheze, ke kterému často dochází po operaci, může negativně ovlivnit opětovné početí.
Důležité vědět
Pooperační endometrióza se často vyskytuje na pozadí předchozí patologie. Před otěhotněním může mít žena ložiska na jiných místech – v děloze, vaječnících a na pobřišnici. Císařský řez pouze urychluje vývoj procesu a vede k výskytu heterotopií mimo reprodukční orgány, ale nestává se hlavní příčinou onemocnění.
Diagnostické schéma
Vyšetření pro podezření na endometriózu jizvy zahrnuje:
- Gynekologické vyšetření. Při palpaci jsou v oblasti pooperační jizvy detekovány husté uzliny různých velikostí. Barva útvarů se mění z modré na hnědou. Před a během menstruace se uzliny stávají bolestivými a jsou zvláště viditelné při vyšetření;
- Ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk odhalí útvary nerovnoměrné echogenity s nejasnými konturami v projekci jizvy. Endometrioidní ložiska mohou být viditelná i na jiných místech – v děloze, přídavcích, střevech;
- Zobrazování magnetickou rezonancí. V MRI jsou endometriózní léze definovány jako nepravidelné nebo oválné útvary s nejasnými obrysy a signálem různé intenzity.
Konečná diagnóza je stanovena po histologickém vyšetření odebraného materiálu.
Fotografie ukazuje ultrazvukový obraz endometriózy v oblasti pooperační jizvy na děloze:
První obrázek ukazuje echogram dělohy s defektem v přední stěně v oblasti jizvy (příznak „výklenku“). Druhým je dopplerovský ultrazvuk průtoku krve v oblasti děložní jizvy (lokusy průtoku krve podél periferie a jejich absence v oblasti jizvy).
Léčba endometriózy po císařském řezu
Léčba endometriózy v oblasti jizvy je chirurgická. Během operace lékař vyřízne změněnou jizvu, kauterizuje patologická ložiska a odešle materiál na histologické vyšetření. Integrita tkání je obnovena. Pokud žena těhotenství plánuje, lze operaci odložit a jizvu vyříznout při opakovaném císařském řezu.
Po operaci je předepsána hormonální terapie. K potlačení růstu zbývajících lézí se používají léky:
- Agonisté hormonu uvolňujícího gonadotropin. Tělo ženy uvedli do stavu umělé menopauzy. Předepisují se pod krytem léků obsahujících estrogen – snižují negativní účinky medikamentózní terapie. Průběh léčby trvá 3-6 měsíců;
- Gestageny. Používají se přípravky obsahující dienogest – účinně potlačuje růst zbývajících lézí. Průběh léčby je 3-9 měsíců;
- Kombinovaná perorální antikoncepce. Nejlepší volba pro ženy, které v blízké budoucnosti neplánují otěhotnět. Průběh terapie je minimálně 3 měsíce. V užívání COC můžete pokračovat několik let – dokud nenastane přirozená menopauza.
Hormonální kombinovaná perorální antikoncepce používaná při léčbě endometriózy.
Lidové léky se při léčbě pooperační endometriózy nepoužívají. Dočasně snižují bolest, ale nejsou schopny odstranit zdroj. S touto formou patologie nemá smysl odkládat operaci a snažit se léčit bylinkami. Endometrióza sama o sobě nezmizí – léze musí být odstraněna dříve, než patologické buňky prorostou do okolní tkáně.
Relaps po chirurgické léčbě je prakticky vyloučen. Nemoc se může vrátit pouze opakovaným chirurgickým zákrokem. Nelze však vyloučit růst ložisek v jiných pánevních orgánech. Pokud existují rizikové faktory, patologický proces bude postupovat.
Jak zabránit rozvoji onemocnění?
Žena nemůže zabránit pooperační endometrióze – nic na ní nezávisí. Pokud existují indikace pro císařský řez, neměli byste operaci odmítnout. Někdy jen včasný zásah může zachránit život matky a dítěte, zachovat zdraví a zabránit rozvoji komplikací. Jediné, co může pacient udělat, je zabránit progresi onemocnění:
- Kojte co nejdéle (nejméně šest měsíců);
- Používejte spolehlivé metody antikoncepce a vyhněte se potratům;
- Pokud je dobře snášena a neexistují žádné kontraindikace, použijte COC po ukončení laktace. Perorální antikoncepce zpomaluje progresi onemocnění;
- Včas ošetřete další ložiska endometriózy;
- Sledujte stav pooperační jizvy. Pokud se objeví první příznaky patologie, poraďte se s lékařem.
Úkolem lékaře je snížit traumatizaci tkání. Pečlivé provedení operace a sledování stavu sutury po císařském řezu snižují riziko rozvoje endometriózy.
O negativních důsledcích císařského řezu
Zajímavé video o císařském řezu: komentáře specialisty
Často kladené dotazy
Jaké jsou příčiny endometriózy po císařském řezu?
Příčiny endometriózy po císařském řezu mohou zahrnovat přenos endometriálních buněk během operace, změny v imunitním systému a hormonální nerovnováhu způsobenou operací.
Jaké příznaky mohou naznačovat vývoj endometriózy po císařském řezu?
Příznaky endometriózy vyvíjející se po císařském řezu mohou zahrnovat bolest pánve, bolestivou menstruaci, bolest při pohlavním styku a problémy s početím a otěhotněním.
Užitečné tipy
TIP #1
Po císařském řezu je důležité sledovat svůj zdravotní stav a být ostražitý na možné příznaky endometriózy, jako je bolest pánve, nepravidelná menstruace nebo bolestivý styk. Pokud zaznamenáte některý z těchto příznaků, poraďte se s lékařem o diagnostice a léčbě.
TIP #2
Udržujte zdravý životní styl, včetně pravidelného cvičení, zdravé stravy a mírné hmotnosti. To může pomoci snížit riziko rozvoje nebo zhoršení endometriózy po císařském řezu.
TIP #3
Diskutujte se svým lékařem o možnosti použití hormonálních léků nebo jiných metod ke kontrole růstu endometriózy po císařském řezu. Včasné vyhledání lékařské pomoci může pomoci předejít komplikacím a zlepšit prognózu onemocnění.