Dilatace ureterálního systému ledvin (také známá jako pyelectáza nebo PEC) je patologický stav způsobený onemocněním močového systému. Hlavní diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření. Nekomplikovaná pyelectáza nevyžaduje léčbu. Prognóza závisí na příčině onemocnění a celkovém stavu pacienta. V Mezinárodní klasifikaci nemocí 10. revize (MKN-10) je dilatace ureterálního systému obou ledvin označena kódem N28.
ChLS: funkce, struktura
Lidské tělo má dvě ledviny, které filtrují krev a produkují moč. Moč odvádí z těla metabolický odpad. Ledviny navíc syntetizují hormony, které pomáhají regulovat krevní tlak. Renální dysfunkce může vést k poruchám rovnováhy voda-elektrolyt, acidobazické rovnováhy, energetického metabolismu a metabolismu bílkovin.
Moč produkovaná v ledvinách se shromažďuje v několika malých dutinách, které mají tvar pohárků. Společně se tyto dutiny nazývají kalichový systém.
Moč z ledvinového kalichu prochází do velké dutiny zvané ledvinová pánvička. Ledvinová pánvička slouží jako rezervoár moči produkované v ledvinách. Dilatace kalichového a pánevního systému se nazývá „pyelectáza“.
Expanze ledvinové pánvičky a kalichů: charakteristika patologie
Renální systém produkuje moč, která obsahuje odpad, soli a vodu. Moč pak odtéká z ledvin vnitřním sběrným systémem. Aby moč procházela z ledvinné pánvičky do močového měchýře, musí mít každá ledvina alespoň jeden funkční močovod.
Je důležité si uvědomit, že obstrukce močových cest je nejčastěji spojena s vrozenými vývojovými anomáliemi. Pyelectáza se například vyskytuje u jednoho z 1500 dětí. Moderní metody prenatálního ultrazvukového vyšetření umožňují odhalit tuto patologii. Při stenóze močové trubice se moč zadržuje ve větším množství, než může procházet močovodem. Příčinou této obstrukce může být ztluštění močové trubice, přítomnost kamenů nebo zhoubných nádorů.
Provokující faktory a příčiny
Nefrolitiáza, také známá jako nefrolitiáza, je tvorba kamenů v renálním parenchymu. Velké kameny v močovodu mohou vytvořit takový tlak, že hrozí prasknutí ledvinové tkáně.
Dilatace ledvinné pánvičky, známá jako pyelectáza, může být vrozená nebo se může objevit po bakteriální infekci nebo z jiných příčin. Tuto patologii může také způsobit obstrukce močového traktu nebo přítomnost nádoru.
Hydronefróza je porušením odtoku moči v důsledku obstrukce močových cest, což vede k rozvoji pyelectázy a smrti ledvinové tkáně.
Arteriovenózní píštěl může být způsobena traumatem, maligním onemocněním nebo někdy z terapeutických důvodů. Toto onemocnění může také vést k těžké pyelectáze.
Patogeneze
Patogeneze onemocnění ledvin závisí na jeho příčinách. Pyelonefritida se obvykle vyskytuje v důsledku bakteriální invaze. Může být důsledkem infekce močového měchýře a močovodu a někdy se mohou patogeny dostat do ledvinné pánvičky krevním řečištěm. Mezi rizikové faktory ledvinových kamenů patří přítomnost ledvinových kamenů, cukrovka, vrozené vady a nedostatečný příjem tekutin.
Typy anomálií
Existují dvě hlavní formy pyelectázy: primární a sekundární. Sekundární forma znamená, že se pyelectáza vyvíjí v důsledku jiného onemocnění. V závislosti na stupni prevalence může být pyelectáza bilaterální nebo jednostrannou dilatací močových cest.
Popis symptomů
S příchodem prenatálního ultrazvuku je většina případů pyelectázy detekována před narozením. Infekce močových cest jsou časté po porodu, doprovázené horečkou nebo bolestmi v boku (zejména po přemokření). Některá stenóza močovodu je nestabilní, takže moč může v určitých časech normálně proudit. Někdy se objeví silná bolest břicha, která vyžaduje lékařskou intervenci. Nejčastěji je však stenóza ureteru objevena náhodou při diagnostice.
Rozšíření pánevního dna u těhotných žen
Během těhotenství se může ledvinná pánvička zvětšit v důsledku změn hladin progesteronu a dalších hormonů. V posledním trimestru může dítě vyvíjet tlak na močovody, což způsobí, že moč proudí zpět do ledvin. Pokud jsou ledviny infikovány, může to vést k akutní pyelonefritidě.
Další častou příčinou je urolitiáza. U těhotných žen se vyskytuje nejčastěji v důsledku dehydratace nebo dlouhodobé konzumace potravin obsahujících oxaláty. Nízký příjem vápníku také zvyšuje riziko rozvoje urolitiázy. Pokud existuje riziko vzniku tohoto onemocnění, doporučuje se dodržovat přísnou dietu.
Vývoj patologie u plodu a novorozence
Antenatální pyelektázu lze u plodu detekovat pomocí ultrazvukového vyšetření již v prvním trimestru těhotenství. Tento patologický stav se vyskytuje u 1 % mužů a 0,5 % žen.
Pokud má novorozenec zvětšenou ledvinovou pánvičku, může to znamenat přítomnost Downova syndromu. K vyloučení chromozomální poruchy se těhotné ženě doporučuje podstoupit cytogenetickou studii.
Potenciální rizika
Hydronefróza je stav, při kterém dochází ke zvětšení ledvinové pánvičky. K tomu dochází v důsledku zvýšeného tlaku moči v ledvinové pánvičce. Hydronefróza může být způsobena obstrukcí močových cest nebo refluxem moči z močového měchýře do ledvin. V některých případech se hydronefróza vyskytuje v obou ledvinách, ale nejčastěji se vyskytuje na levé straně. Zvětšení ledvinné pánvičky a kalichů může naznačovat možnou obstrukci ureteru.
Je důležité si uvědomit, že v pozdějších fázích může stenóza ledvinné pánvičky vést k úplné destrukci ledviny. Těžké poškození parenchymálních orgánů může také zvýšit krevní tlak. Funkci ledvinové tkáně lze měřit pomocí scintigrafie, speciální zobrazovací techniky.
diagnostika
Hlavním cílem diagnostiky je identifikovat příčinu a předepsat správnou léčbu. Chirurgická intervence je nutná pouze u 20–30 % případů pyelokalektázie, ke kterým dochází během těhotenství. V 10 % případů se chirurgická léčba provádí po období pozorování, které může trvat 1 až 1,5 roku. Včasná operace se doporučuje u pacientů, kteří mají příznaky, jako je bolest břicha, zvracení, infekce močových cest a ascites.
Ultrazvukové vyšetření je účinnou screeningovou metodou, je však nedostatečné pro stanovení stupně poruchy transportu moči a funkce postižené ledviny. To vyžaduje další diagnostické postupy.
Pro přesné zobrazení anatomie se doporučuje scintigrafie ledvin a ve vzácných případech magnetická rezonance. Zvětšení pravé ledvinné pánvičky lze rychle detekovat pomocí ultrazvuku.
Pokyny pro léčbu
Pyelectáza může v mnoha případech vymizet sama, takže je důležité vzít to v úvahu před zahájením léčby. Děti s dobrou funkcí ledvin a nízkou produkcí moči vykazují výrazné zlepšení v prvních 1-2 měsících života. Spontánní remise obvykle nastává během prvního 1,5 roku. Pokud však nedochází k regresi poruchy močových cest nebo ledvina trpí zadržováním moči, je nutná chirurgická léčba.
Je důležité si uvědomit, že klasická léčba stenózy zahrnuje otevřenou operaci, při které se odstraní kámen z ledvinné pánvičky a rozšíří se močovod. Pyeloplastika je obvykle úspěšná v 95 % případů. Po operaci pacient obvykle zůstává v nemocnici 5-10 dní. Někdy se do ledviny zavádí tenký vnitřní katétr, který pomáhá rozšířit tkáň a urychlit průchod kamene. Přibližně 5 týdnů po operaci je vnitřní katétr odstraněn cystoskopií v lokální anestezii. Během rehabilitačního období může dojít k otoku močovodu, což někdy vede k problémům s močením. Jakmile se však nové spojení zahojí, zlepší se transport moči. Obvykle jsou nutná ultrazvuková vyšetření a někdy opakovaná scintigrafie ledvin.
Prevence a předpovědi porušení
Pacientům se doporučuje zvýšit příjem tekutin na 2,0 l denně, včetně noci, pokud dojde k významné dilataci levé ledvinné pánvičky. K prevenci urolitiázy se doporučuje pít minerální vodu (s vysokým obsahem vápníku a bikarbonátu), vodu z kohoutku, bylinkové čaje a ředěné ovocné šťávy. Měli byste se vyvarovat pití příliš sladké vody, velkého množství kávy, černého čaje a alkoholických nápojů. Důležité je snížit příjem bílkovin a zvýšit podíl ovoce, obilovin a zeleniny ve stravě. Měli byste také omezit příjem potravin obsahujících kyselinu šťavelovou, jako je špenát, mangold nebo rebarbora. Doporučuje se přijímat 1000 mg vápníku denně a zdržet se pití alkoholu, protože zvyšuje riziko dehydratace. Obezita je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj pyelectázy, cílem je proto dlouhodobé hubnutí, mírné zvýšení příjmu tekutin (jeden a půl až dva litry denně) a fyzická aktivita. Půsty a jednostranné diety se nedoporučují. Základem úspěšné farmakologické prevence pyelectázy je léčba základního onemocnění. K častým relapsům dochází u 25 % pacientů. K prevenci tvorby kalciumoxalátových kamenů se doporučují alkalické citráty nebo hydrogenuhličitan sodný. Obě látky snižují reabsorpci citrátu v proximálních tubulech a snižují tak pravděpodobnost tvorby kamenů v různých částech ledviny. Léčba fosfátových kamenů způsobených hyperparatyreózou zahrnuje chirurgické odstranění příštítných tělísek s autologní transplantací. Doporučuje se užívat alkalický citrát v dávce 9-12 g denně a hydrogenuhličitan sodný v dávce 1,5 g. Stav pacientů mohou výrazně zlepšit i diuretika, jako je hydrochlorothiazid. Léčivé nebo lidové léky by měly být užívány pouze po konzultaci s lékařem, a to jak u dospělých, tak u dětí. Rozhodujícími faktory pro úspěšnou léčbu bakteriální infekce jsou kompletní odstranění kamenů, dlouhodobá antimikrobiální léčba a acidifikace moči L-methioninem v dávce 200-500 mg. Hlavními příčinami urátových kamenů v moči jsou hyperurikosurie a kyselé pH moči. Prevence zahrnuje nízkopurinovou dietu, ředění moči a alkalizaci alkalickými citráty nebo hydrogenuhličitanem sodným. Ke snížení hyperurikosurie se doporučuje užívat alopurinol v dávce 100 mg denně. Pokud je koncentrace kyseliny močové v séru nad 380 μmol/l, dávka alopurinolu by měla být zvýšena na 300 mg denně. Kyselina močová může dokonce zhutňovat oxalátové kameny. Prognóza je dobrá, pokud je odstraněna základní příčina. Včasná léčba může vést k urosepsi – otravě krve močí. Normálně by kameny v ledvinové pánvičce neměly chybět.