Diabetická nefropatie je komplikací diabetes mellitus, při které poškození ledvin. V počátečních stádiích onemocnění nejsou žádné příznaky, postupně se však rozvíjí hypertenze, zhoršuje se funkce ledvin, v moči se objevují bílkoviny, člověk se rychle unaví a mohou být pozorovány i otoky, zejména nohou.
Diabetická nefropatie je závažné onemocnění, které může vést ke smrti. V současné době neexistuje úplné vyléčení tohoto onemocnění, ale lze jeho progresi zabránit nebo ji zpomalit. Diabetická nefropatie se může vyvinout u diabetu 1. i 2. typu. Typicky se onemocnění objeví 10-15 let po diagnóze diabetu 2. typu a 20-40 let (v některých případech 15-20 let) po propuknutí diabetu 1. typu. Je to pravděpodobně proto, že diabetes 2. typu není často diagnostikován okamžitě.
Epidemiologie
Diabetická nefropatie se rozvíjí častěji u mužů než u žen.
Existuje několik rizikové faktory pro diabetickou nefropatii:
- Dlouhodobý diabetes mellitus;
- Vysoká hladina glukózy v krvi;
- Nekontrolovaná hypertenze (vysoký krevní tlak může být rizikovým faktorem a důsledkem diabetické nefropatie);
- Obezita
- Kouření;
- Poruchy vysokého cholesterolu a lipidového profilu;
- Hypertenze a kardiovaskulární onemocnění u blízkých příbuzných.
Příznaky diabetické nefropatie
V časných stádiích nemusí diabetická nefropatie po mnoho let způsobovat specifické příznaky. Během tohoto období lze pozorovat pouze příznaky cukrovky a chronického onemocnění ledvin (CKD), které zahrnují:
- Přítomnost bílkovin v moči;
- Vysoký krevní tlak;
- Anémie
- Poruchy elektrolytů, které se mohou projevit jako svalové křeče;
- Acidóza (zvýšená kyselost v těle);
- Narušení metabolismu fosforu a vápníku (zvýšená lámavost kostí, hladina vápníku v cévách a tkáních).
Jak nemoc postupuje, začínají se objevovat otoky. různé části těla, zejména nohy, a přítomnost zvýšených hladin bílkovin v moči může vést ke vzniku pěny. Člověk se také může snáze unavit.
Patogeneze diabetické nefropatie
Vývoj diabetické nefropatie je vysvětlen několika teoriemi:
1. Metabolická teorie: Onemocnění začíná poškozením malých cév ledvin v důsledku zvýšené hladiny glukózy v krvi. To vede k poruše průtoku krve v glomerulech, které se stávají propustnějšími pro krevní filtraci, což je časná známka zhoršující se funkce ledvin a varuje před rozvojem chronického onemocnění ledvin.
2. Hemodynamická teorie: V důsledku poškození ledvin a středně těžké hypertenze je zpočátku obnovena rychlost filtrace krve. V ledvinách se však rozvíjí glomerulární skleróza, v níž bazální membrány ztlušťují a tvrdnou a objevují se nodulární Kimmelstiel-Wilsonovy útvary. Postupem času se rychlost filtrace snižuje a v moči je pozorováno zvýšení obsahu bílkoviny albuminu. Množství bílkovin v moči se v průběhu mnoha let postupně zvyšuje (od 30 do 300 mg/den). Zhoršuje se funkce ledvin a vzniká nefrotický syndrom s hladinou albuminu přesahující 3 g/den. Tento syndrom může trvat přibližně 3-5 let, ale trvání se může individuálně lišit.
Poté se rozvíjí terminální stadium chronického onemocnění ledvin. Rozvoj tohoto stadia mohou urychlit infekce dýchacích cest a močových cest, papilární nekróza (destrukce glomerulů ledvin) a renální tubulární acidóza typu IV (poruchy kyselosti a elektrolytů způsobené sníženou citlivostí na aldosteron).
Hlavní příčina diabetické nefropatie spojené se zvýšenou hladinou glukózy v krvi a dlouhodobým diabetem. Patogeneze tohoto onemocnění však není dosud zcela objasněna a vyžaduje další výzkum.
Klasifikace a stadia vývoje diabetické nefropatie
Diabetická nefropatie je klasifikována podle stádií clearance kreatininu (glomerulární filtrace, SFR) a stupně albuminurie. Clearance kreatininu ukazuje, kolik kreatininu mohou ledviny odstranit z krve za jednu minutu.
Stupně clearance kreatininu (ml/min):
- Vysoká a optimální (C1) – více než 90;
- Mírně snížené (C2) – 60-89;
- Středně snížené (C3a) – 45-59;
- Výrazně sníženo (C3b) – 30-44;
- Ostře snížené (C4) – 15-29;
- Terminální selhání ledvin (C5) – méně než 15.
Podle úrovně albuminurie:
- Normální nebo mírně zvýšená hladina albuminu (A1) – poměr albumin/kreatinin v moči je nižší než 30 mg/g;
- Středně zvýšená (A2) – 30-300 mg/g;
- Výrazně zvýšená (A3) – více než 300 mg/g.
Dříve byl stupeň poškození ledvin u pacientů s diabetes mellitus hodnocen zcela jinak: hlavním markerem diabetické nefropatie byla pouze hladina albuminurie/proteinurie (AU/PU). Stádium nefropatie v současnosti primárně závisí na úrovni SCF, je však nutně doplněno indexem AU/PU.
Podle moderní klasifikace existují tři stadia diabetické nefropatie:
- Mikroalbuminurie je poměr albuminu ke kreatininu v rozmezí 30-300 mg/g, to znamená, že 30-300 mg albuminu se vylučuje močí za den.
- Proteinurie se zachovanou funkcí ledvin vylučující dusík – za den se močí vyloučí více než 300 mg albuminu.
- Chronické onemocnění ledvin.
Komplikace diabetické nefropatie mohou být závažné a vést k chronickému renálnímu selhání v konečném stadiu (CRF), když pacienti potřebují speciální léčbu, jako je dialýza nebo transplantace ledvin.
Terminální stadium CRF může být doprovázeno následujícími život ohrožujícími stavy:
- Plicní otok: Nahromadění tekutiny v plicích může způsobit potíže s dýcháním a vážné problémy s dýcháním.
- Hyperkalémie: Zvýšená hladina draslíku v krvi může způsobit abnormální srdeční rytmy a v extrémních případech i zástavu srdce.
- Hypertenze a kardiovaskulární onemocnění: Zvýšený tlak v cévách a poškození srdečního svalu může vést k infarktu, mrtvici a dalším vážným stavům.
- Minerální a kostní poruchy: Metabolické poruchy mohou vést k oslabení kostní tkáně a snížení hustoty kostí, což zvyšuje riziko zlomenin a dalších komplikací.
- Dekompenzace metabolické acidózy: nerovnováha kyselin a zásad v těle může způsobit problémy s fungováním orgánů a vést k vážným stavům.
Kromě těchto komplikací diabetická nefropatie často způsobuje anémii. Renální anémie vzniká v důsledku nedostatečné produkce erytropoetinu, hormonu odpovědného za tvorbu červených krvinek. Může se vyvinout nedostatek železa, který zhoršuje anémii. Anémie u diabetické nefropatie je častější, rychleji progreduje a má závažnější průběh ve srovnání s jinými příčinami chronického selhání ledvin. Mezi její příznaky patří slabost, snížená fyzická odolnost, dušnost, závratě a ztráta chuti k jídlu.
Rozvoj těchto komplikací a jejich závažnost jsou způsobeny poškozením ledvin způsobeným diabetickou nefropatií. Včasná detekce a kontrola této komplikace jsou proto důležitými opatřeními k prevenci progrese onemocnění a zlepšení prognózy pacientů.
V Heratsi Medical Center je k dispozici zkušený nefrolog (Rostov). Náklady na schůzku začínají od 900 rublů (od srpna 2023).
Minerální a kostní poruchy může být důsledkem nerovnováhy vápníku a fosforu v krvi způsobené nefropatií. Jak nemoc postupuje, ledviny neplní svou funkci udržování této rovnováhy, což může vést k nadbytku vápníku a fosforu. To zase může vést k problémům s kostmi, jako je oslabení a deformace kostí, stejně jako zlomeniny.
Nadbytek vápníku se navíc může ukládat v cévách a měkkých tkáních těla, což zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, jako je angina pectoris, infarkt myokardu a ischemická cévní mozková příhoda.
V těžkých případech nefropatie se může vyvinout urémie. — hromadění toxických metabolických produktů v krvi, které jsou obvykle vylučovány ledvinami. Tento stav je doprovázen různými příznaky, jako je nevolnost, zvracení, svědění, metabolická acidóza a renální anémie. Perikardiální třecí tření může být také slyšet při urémii.
Aby se zabránilo rozvoji urémie a jejímu negativnímu dopadu na tělo, je nutné provádět speciální postupy, jako je dialýza nebo transplantace ledvin. V opačném případě se v terminálním stadiu nefropatie může u pacienta rozvinout urémie, která může vést až ke smrti.
Při vyšetření pacienta bude lékař klást otázky týkající se příznaků pacienta, jak dlouho má pacient diabetes a přítomnosti dalších komplikací, jako je retinopatie, diabetická noha a polyneuropatie. Pokud má pacient doklady nebo výsledky předchozích vyšetření, lze je poskytnout lékaři nebo zajistit přístup do elektronické zdravotnické dokumentace.
Lékaře bude zajímat i přítomnost případů cukrovky u blízkých příbuzných a jak u nich tato nemoc postupovala. Dědičná predispozice zvyšuje riziko vzniku diabetu a nefropatie a tato onemocnění se u příbuzných často projevují podobným způsobem.
Při vyšetření pacienta lékař zhodnotí barvu kůže, protože bledost, cyanóza nebo šedavý odstín mohou naznačovat přítomnost anémie. Otoky paží a nohou, stejně jako perikardiální tření při poslechu plic a hluboké, vzácné a hlučné dýchání mohou být příznaky diabetické nefropatie.
Mezi povinné vyšetřovací metody diabetické nefropatie patří:
- Stanovení poměru albumin/kreatinin v ranní části moči. Pro zajištění spolehlivých výsledků je nutné před analýzou vyloučit fyzickou aktivitu a konzumaci potravin bohatých na bílkoviny. Také byste se měli zákroku vyhnout, pokud máte vysokou teplotu, krevní tlak nebo během menstruace. Pro stanovení diagnózy musí být test proveden dvakrát, s pozitivními výsledky v obou studiích. Pokud některý z výsledků nepotvrdí pokles rychlosti glomerulární filtrace, je třeba test opakovat alespoň po třech měsících.
- Obecná klinická analýza moči se stanovením jejího sedimentu.
- Denní analýza moči na přítomnost bílkovin (denní proteinurie). Pro tuto studii je nutné zaznamenat dobu močení a nebrat léky po dobu 100 hodin. Části moči pro den, noc a první ráno následujícího dne se shromažďují v jedné nádobě. Po odběru moči se změří její objem, promíchá se a 1250 ml se nalije do nádobky na analýzu s těsně uzavřeným víčkem. Na nádobce musí být uveden objem odebrané moči (denní diuréza), například „Denní diuréza: XNUMX ml“.
- Analýza hladin sérového kreatininu, močoviny, draslíku, sodíku a chloridů.
- Ultrazvukové vyšetření ledvin. Obvykle jsou ledviny u diabetické nefropatie normální velikosti nebo zvětšené (10 až 12 cm na délku).
- Sonografické vyšetření renálních tepen.
- V některých složitých případech může být k potvrzení diagnózy vyžadována biopsie ledvin.
Hlavní ukazatele diabetické nefropatie jsou albumin v moči a rychlost glomerulární filtrace (GFR). K diagnóze je nutná přetrvávající albuminurie (hladina albuminu vyšší než 300 mg/den nebo 200 mcg/minutu) a progresivní pokles SCF.
Použití metod výpočtu může být v některých situacích nepřesné, například:
- Nestandardní velikosti těla,
- Těžká vyhublost nebo obezita,
- Těhotenství,
- Nemoci kosterního svalstva,
- Paralýza rukou a nohou,
- vegetariánská strava,
- Rychlé zhoršení funkce ledvin,
- Užívání toxických léků,
- Indikace k dialyzační léčbě nebo přítomnost transplantované ledviny. V takových případech se SCF stanoví metodami clearance, jako je Rehberg-Tareevův test. Analýza moči je také důležitá, pokud je přítomen albumin, aby se vyloučily infekce močových cest.
Léčba
Léčba diabetické nefropatie je zaměřena na dosažení dvou hlavních cílů: prevence a zpomalení rozvoje chronického selhání ledvin a snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a mrtvice.
K tomuto účelu se využívá komplexní terapie, která zahrnuje normalizaci hladiny krevního cukru, krevního tlaku, hmotnosti, dále snížení hladiny lipidů a draslíku, odstranění anémie a poruch metabolismu fosforu a vápníku.
Ve výživě U diabetické nefropatie se doporučuje omezit příjem soli a bílkovin. Studie ukázaly, že omezení příjmu bílkovin na 0,28 g/kg denně a užívání směsí esenciálních aminokyselin a jejich ketoanalogů zpomaluje rozvoj selhání ledvin u pacientů o 19 %. Při nízkoproteinových dietách s přídavkem sójového proteinu je pozorován pokles sklerózy v ledvinách, což znamená snížení tvorby hustého pojiva.
Omezení soli až 1,5-2,3 g denně pomůže snížit krevní tlak.
Je také důležité snížit příjem nasycených tuků na 7 % denních kalorií. Tyto tuky se nacházejí v margarínu, másle, sýru, tučných částech masa včetně kuřecí kůže a také palmovém a kokosovém oleji.
Kontrola cukru
Cílová hladina glukózy pro lidi s diabetem je stejná jako pro všechny ostatní: 3,9–10,0 mmol/l (u diabetu v těhotenství – 3,5–7,8 mmol/l). Pro normalizaci hladiny cukru se doporučuje užívat Metformin a inhibitory SGLT2.
Kontrola hypertenze
V jakékoli fázi chronického onemocnění ledvin by měl být krevní tlak měřen denně: neměl by překročit 130/80 mm Hg. Umění. Je vhodnější užívat léky, které pomáhají zachovat funkci ledvin, jako jsou ACE inhibitory a blokátory angiotenzinu II.
Kontrola dyslipidémie
Dyslipidémie je rizikovým faktorem pro rozvoj nefropatie a kardiovaskulárních komplikací, proto je důležité sledovat hladinu lipidů a v případě potřeby užívat statiny podle pokynů lékaře. Hladiny LDL (low-density lipoprotein) cholesterolu by měly být nižší než 2,6 mmol/l a hladiny triacylglyceridů (TAG) nižší než 1,7 mmol/l.
Léčba renální anémie
Při onemocnění ledvin vzniká anémie v důsledku nedostatečné tvorby hormonu erytropoetinu v ledvinách, který je nezbytný pro normální funkci krvetvorby. Léčba obvykle zahrnuje použití erytropoetinových přípravků a v případě potřeby přípravků železa, protože zhoršené vstřebávání železa ve střevě může vést k nedostatku železa.
Řízení hyperkalémie, metabolismu fosforu a vápníku a bílkovin
Pokud jsou hladiny draslíku v krvi vyšší než 5,5 mmol/l, obvykle se předepisují kličková diuretika, jako je Furosemid nebo Torasemid. Při vyšších koncentracích, nad 7 mmol/l, se doporučuje podání 10% roztoku glukonátu vápenatého a hydrogenuhličitanu sodného.
Pro nápravu poruch metabolismu fosforu a vápníku se doporučuje omezit konzumaci potravin bohatých na fosfor, jako jsou ryby, pohanka, tvrdé a tavené sýry. Pokud dieta není dostatečně účinná, může vám lékař předepsat doplňky vápníku a metabolity vitaminu D.
Chronické selhání ledvin se léčí substituční terapií, jako je hemodialýza nebo transplantace ledviny. Při hemodialýze ledviny ztratily svou funkci při odstraňování metabolických produktů, takže krev pacienta prochází speciálními membránami, které ji čistí od toxinů a přebytečné tekutiny. Hemodialýza také odstraňuje elektrolyty, alkohol a drogy z krve. Frekvence a délka hemodialýzy závisí na individuálních charakteristikách pacienta, ale v průměru se postup provádí třikrát týdně po dobu 2–4 hodin.
Další metodou substituční terapie je peritoneální dialýza. Při této metodě dochází k výměně tekutiny a rozpuštěných látek s krví přes dutinu břišní a pobřišnici. Během procedury se odstraní přebytečná tekutina, toxiny a elektrolyty.
Při včasné a správné léčbě je prognóza diabetické nefropatie vcelku příznivá. Čím dříve terapie začne, tím větší je šance na zpomalení progrese onemocnění a prevenci komplikací. V praxi však mnoho pacientů vyhledává pomoc příliš pozdě, což vede k vysoké úmrtnosti na toto onemocnění.
Poškození ledvin postupuje rychleji, pokud krevní tlak překročí 120–139/80–89 mmHg. Umění. Zvýšené riziko úmrtí mají také pacienti s cévní mozkovou příhodou, infarktem myokardu a onemocněním periferních cév.
Prevence
Prevence diabetické nefropatie zahrnuje kontrolu krevního tlaku, hladiny cukru v krvi a cholesterolu. Pacientům s cukrovkou se doporučuje pravidelně alespoň jednou za tři měsíce absolvovat testy na glukózu, kreatinin, cholesterol a jeho frakce a také sledovat krevní tlak.
Je nutné každoročně hodnotit poměr albumin/kreatinin v moči a vypočítat rychlost glomerulární filtrace (GFR) v následujících případech: u pacientů s diabetes mellitus 1. typu, trvající déle než 5 let; u všech pacientů s diabetes mellitus 2. typu; u dětí starších 11 let s diabetes mellitus trvajícím déle než dva roky; u všech pacientů se současnou hypertenzí.
U diabetické nefropatie existuje riziko rozvoje akutního onemocnění ledvin. Proto je nutné být opatrný při užívání protizánětlivých léků a kontrastních látek, neboť tyto látky jsou pro ledviny toxické.
Chcete-li zjistit náklady na návštěvu některého ze specialistů nebo získat odpovědi na otázky, použijte XNUMXhodinovou službu telefonní číslo lékařského střediska: +7 (863) 333-20-11.
Autor: Ekaterina Sergeevna Mirzoyan, hlavní lékařka lékařského centra Heratsi, lékařka ultrazvukové diagnostiky, kandidátka lékařských věd.
Datum zveřejnění: 31. července 2023.