Zaměstnanci Výzkumného klinického ústavu dětského lékařství pojmenovaní po Akademik Yu.E. Veltischev“ a RNIMU pojmenované po N.I. Pirogová představila článek věnovaný kontroverzním otázkám v chápání anafylaxe u dětí a možným způsobům jejich řešení. V současné době byla přijata řada mezinárodních konsenzuálních dokumentů, včetně klinických kritérií pro ověřování anafylaxe a principů její terapie. Názory odborníků se však liší a některé kontroverze týkající se anafylaktických reakcí zůstávají zvláště relevantní u dětských pacientů.
Anafylaxe je akutní alergická reakce, která se objeví náhle a může způsobit smrt. Termín „anafylaxe“ (z řeckých slov ana – „proti“ a phylaxis – „ochrana“) zavedli francouzští fyziologové Ch. Richet a P. Portier v roce 1902 a v roce 1913 za práci o anafylaxi Ch. Richetovi byla udělena Nobelova cena za lékařství nebo fyziologii. Od objevení tohoto fenoménu se názory jak na patofyziologii, tak na diagnostické a terapeutické aspekty anafylaxe mnohokrát změnily.
Epidemiologické aspekty
V posledních dvou desetiletích došlo k celosvětovému nárůstu incidence a prevalence anafylaxe obecně. Údaje o prevalenci anafylaxe u dětí se značně liší a v průměru se pohybují od 10,5 do 70 případů na 100 5843 lidí za rok. V největší metaanalýze Evropské akademie pro alergii a klinickou imunologii (EAACI), která zahrnovala 0,1 4 studií, byla prevalence anafylaxe v běžné pediatrické populaci 313,58 % a maximální výskyt anafylaktických reakcí byl zjištěn ve skupině dětí do 100 let a byl XNUMX na XNUMX tisíc osob.
Prevalence anafylaxe u dětí závisí na uvažovaném kauzálním spouštěči a věku pacientů. Léky jsou po jídle druhou nejčastější příčinou anafylaktických reakcí u dětí a role tohoto spouštěče nabývá na významu v dospívání.
Důležitým ukazatelem klinického a společenského významu anafylaxe je frekvence fatálních reakcí. V průměru se mortalita na anafylaktické reakce ve všech věkových skupinách pohybuje od 0,5 do 1 případu na 1 milion lidí za rok.
Určité potíže při hodnocení skutečných epidemiologických ukazatelů anafylaxe u dětí i dospělých jsou způsobeny chybějícím obecně uznávaným kódováním této nosologie. Bohužel MKN-10 v mnoha situacích neumožňuje sledování většiny pacientů. Chybí kód „anafylaxe“ a jako diagnózu lze použít: T78.2 Anafylaktický šok, blíže neurčený; T78.0 Anafylaktický šok v důsledku patologické reakce na jídlo; T78.4 Alergie blíže neurčená. Navíc je anafylaxe často indikována pod kódy symptomů jednotlivých nosologií (například J45 Bronchiální astma, T78.3 Angioedém, L50 Urtikarie). Dopad tohoto faktoru na reálnou klinickou praxi ilustrují výsledky studie, která retrospektivně analyzovala diagnózu anafylaxe u pacientů ve věku 0–18 let na třech pohotovostních odděleních v australském Melbourne. Pouze 105 z 211 případů systémových reakcí splňujících klinická kritéria pro anafylaxi bylo diagnostikováno jako anafylaxe a byl podán epinefrin, u zbývajících 106 případů byla stanovena alternativní diagnóza.
Klinická kritéria a závažnost anafylaxe
Klíčové klinické charakteristiky definující anafylaxi zahrnují závažnost a život ohrožující povahu stavu, akutnost nástupu, přecitlivělost a systémovou povahu reakce. Podle federálních klinických směrnic v Ruské federaci je anafylaxe definována jako závažná, život ohrožující generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce, která se rychle rozvíjí a může vést ke smrti. Definice Evropské akademie pro alergii a klinickou imunologii (EAACI) je téměř totožná – anafylaxí se rozumí závažná, život ohrožující, generalizovaná nebo systémová hypersenzitivní reakce.
Na základě obecně uznávaných klinických kritérií pro anafylaxi navržených na sympoziu v roce 2005 (Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network –NIAID/FAAN) je diagnóza anafylaxe stanovena, pokud je přítomno alespoň jedno ze tří uvedených klinických kritérií:
- Akutní reakce (minuty až hodiny) zahrnující kůži a/nebo sliznice (např. generalizovaná kopřivka, svědění, zrudnutí, otok rtů nebo jazyka) a alespoň jedno z následujících kritérií:
a) respirační symptomy (např. dušnost, bronchospasmus, stridor, hypoxémie atd.);
b) snížený krevní tlak a související příznaky poškození cílových orgánů (např. hypotenze, kolaps, synkopa atd.);
- Bezprostředně (minuty až hodiny) po vystavení potenciálnímu alergenu nastanou dvě nebo více z následujících situací:
a) postižení kůže a/nebo sliznice (např. generalizovaná kopřivka, svědění, zrudnutí, otok rtů nebo jazyka atd.);
b) respirační symptomy (např. dušnost, bronchospasmus, stridor, hypoxie atd.);
c) snížený krevní tlak a související příznaky poškození cílových orgánů (např. hypotenze, kolaps, synkopa atd.).
d) přetrvávající gastrointestinální příznaky (např. křeče v břiše, zvracení).
- Snížení krevního tlaku po expozici známému alergenu během minut až několika hodin.
a) děti: pokles systolického krevního tlaku o více než 30 % normy (hodnoceno podle věku – pro děti od 1 měsíce do 1 roku je tento ukazatel nižší než 70 mm Hg; pro děti od 1 do 10 let se počítá podle vzorce <[70 mm Hg + (2 "násobný" věk na Hg)]; 11 - 17 let méně než 90
b) dospělí: pokles systolického krevního tlaku < 90 mmHg. nebo více než 30 % normálu.
Hodnocení prezentovaných kritérií NIAID/FAAN ukázalo jejich vysokou senzitivitu (95 %) a relativní specificitu (71 %). V současné době jsou kritéria pro anafylaxi obecně stejná pro děti i dospělé pacienty, jedinou výjimkou jsou indikátory krevního tlaku (hypotenze). To samozřejmě vytváří potíže při diagnostice anafylaxe u malých dětí, která je spojena s častou přítomností nespecifických příznaků (například tachykardie, bolesti břicha), nedostatkem schopnosti verbálního kontaktu s pacienty a také širokou škálou onemocnění, která se projevují akutními příznaky.
Nejvýznamnějším rozdílem v názorech jsou názory odborníků, uvedené v konsensuálních dokumentech, na kritéria pro anafylaxi. Podle britských a australských odborníků tedy v případě alergických reakcí na potraviny přítomnost příznaků postižení kůže a gastrointestinálního traktu při absenci respiračních nebo kardiovaskulárních příznaků nestačí k diagnostice anafylaxe. Zároveň je důležité pochopit, že přítomnost příznaků postižení kůže a gastrointestinálního traktu je typická pro malé děti trpící potravinovými alergiemi. Tak podle výsledků retrospektivní studie provedené na oddělení dětské alergologie Výzkumného ústavu dětského lékařství pojmenované po akad. Yu.E. Veltischeva (terciární odkaz) ukázal, že u dětí do 1 roku s rozvojem anafylaktických reakcí po pití mléka byly příznaky postižení kůže a sliznic přítomny v 94 % případů a frekvence postižení gastrointestinálního traktu byla 53 % a byla několikanásobně vyšší než u pacientů starších 1 roku (11 %). Tyto údaje jasně zdůrazňují význam gastrointestinálních symptomů jako důležitého klinického kritéria pro diagnostiku anafylaxe u dětí, zejména v prvním roce života.
Izolované respirační symptomy po expozici specifickému alergenu nesplňují mezinárodní kritéria pro anafylaxi (NIAID/FAAN 2005), ale diagnóza anafylaxe je často stanovena, když se v reakci na expozici alergenu rozvine potenciálně nebezpečná bronchokonstrikce. Diagnóza anafylaxe je tak podle SG Browna a spol. stanovena u pacientů přijatých na pohotovost, včetně těch s izolovanými respiračními a kardiologickými příznaky ve 31, resp. 14 % případů. Ojedinělé případy akutních život ohrožujících alergických reakcí nejsou neobvyklé. Kromě toho jsou také relevantní v kontextu fatálních anafylaktických reakcí vyvolaných jídlem nebo jinými podněty. V těchto situacích je diagnostika anafylaxe pro pacienta kritická, protože umožňuje stanovit indikace pro podání adrenalinu.
Profil a intenzita symptomů odrážejících diagnózu anafylaxe jsou tedy značně variabilní a je extrémně obtížné zařadit do jedné nozologické skupiny pacienta s několika kopřivkovými elementy a hlenovitým výtokem z nosu, který vznikl po pití mléka (na pozadí již dříve zjištěné přecitlivělosti na něj) a pacienta se zástavou dechu nebo srdce po injekci penicilinu. Přitom právě co nejčasnější rozpoznání diagnózy i při minimální intenzitě odpovídajících klinických projevů je tím nejdůležitějším opatřením v prevenci rozvoje subfatální/fatální anafylaxe.
V klinické praxi je zvláště relevantní termín „těžká anafylaxe“. Ten je charakterizován život ohrožujícím postižením dýchání a/nebo oběhu a může se vyskytnout bez typických kožních příznaků a oběhového šoku. Těžká anafylaxe se do určité míry překrývá s tzv. refrakterní anafylaxí. Je definována jako anafylaxe (definovaná podle kritérií NIAID/FAAN, 2005), při které symptomy přetrvávají i přes podání alespoň 2 dávek adrenalinu (u dospělých 0,3 mg). Zavedení těchto dalších definic („těžká anafylaxe“, „refrakterní anafylaxe“) na obecně uznávané úrovni konsenzuálních dokumentů umožní cílenější analýzu účinnosti terapie, prognózy, klinických příznaků, markerů atd.
Léčba anafylaxe
Hlavním lékem v léčbě anafylaxe je epinefrin. Důkazová základna pro použití epinefrinu v anafylaxi zahrnuje rozsáhlé klinické zkušenosti (více než 100 let), výsledky observačních a epidemiologických studií a studium pitevního materiálu. Podle Cochrane Systematic Review však dosud neexistují žádné jasné důkazy založené na výsledcích randomizovaných kontrolovaných studií o účinnosti epinefrinu v léčbě anafylaxe. Je však třeba uvést následující: 1) na základě dostupných údajů přínosy injekcí vhodné dávky adrenalinu pravděpodobně daleko převyšují rizika nežádoucích účinků; 2) Anesteziologové, kteří léčí anafylaxi relativně často a sledují epizodu anafylaxe (před, během a po události), hlásí rychlou a předvídatelnou odpověď na adrenalin.
Je známo, že opožděné podávání adrenalinu je spojeno s rozvojem hypoxicko-ischemické encefalopatie a smrtelné anafylaxe. Včasné včasné podání epinefrinu u dětí s anafylaxí je spojeno s významným snížením rizika hospitalizace.
zací. Specifické rysy terapie pro pacienty s anafylaktickými reakcemi, s přihlédnutím ke způsobu vstupu alergenu do těla (parenterální, perorální, transdermální, inhalační), nebyly studovány, přičemž tato skutečnost je mimořádně důležitá pro stanovení charakteristik symptomů a závažnosti anafylaxe.
V ideálním případě by při prvních příznacích anafylaxe mělo být pacientovi podáno optimální množství adrenalinu, dostatečné ke zmírnění příznaků, aniž by došlo k vážným vedlejším účinkům. Současně je při předepisování a užívání adrenalinu u dětí nutné vzít v úvahu mnoho aspektů: problémy s výběrem cesty podání a optimalizací dávky léku, s přihlédnutím ke skutečné situaci s dostupností léku v Ruské federaci (tato situace se výrazně liší od ideálu), právní a další aspekty takové zodpovědné manipulace, jako je nouzové podávání epinefrinu.
Doporučená dávka adrenalinu je 0,01 mg/kg (odborný názor), s maximální dávkou 0,5 mg u dospívajících a dospělých. Na rozdíl od dospělých je počáteční dávka intramuskulárního epinefrinu doporučená pro děti s hmotností do 30 kg (0,01 mg/kg nebo 0,1–0,3 mg) srovnatelná s dávkami potřebnými pro resuscitaci po zástavě srdce. U dospívajících, stejně jako u dospělých, maximální počáteční dávka adrenalinu pro anafylaxi nepřesahuje 0,5 mg. V souladu s tím, když hmotnost pacienta přesáhne 60 kg, dávky adrenalinu používané k léčbě anafylaktické reakce jsou výrazně nižší než dávky používané pro srdeční resuscitaci. Léčba malých dětí zůstává otevřenou a kontroverzní otázkou, protože většina doporučení pro ně je založena na extrapolaci dat získaných u starších dětí a podléhá odbornému posouzení. Odborníci však svorně prohlašují, že epinefrin je bezpečný pro jakýkoli věk.
Závěr
V současné době tak v rámci různých aspektů anafylaxe u dětí stojí řada důležitých úkolů, a to: revize a definice klinických kritérií pro diagnostiku anafylaxe, přizpůsobených pro pacienty různého věku, včetně skupiny dětí prvního roku života; zohlednění charakteristik kauzálně významného spouštěče (typ alergenu, cesta vstupu do organismu atd.); zavedení kódu „anafylaxe“ do Mezinárodní klasifikace nemocí; vývoj a zavedení do klinické praxe dalších definic („těžká anafylaxe“, „refrakterní anafylaxe“), které určují taktiku léčby pacienta a poskytování včasné lékařské péče, která může být rozhodující pro záchranu pacientova života. Zvláštní pozornost si zasluhuje řešení problémů souvisejících s epinefrinem: je nutné přiměřeně zohlednit všechny indikace předepisování adrenalinu, proškolit se v pravidlech jeho podávání v jakékoli formě (sada injekční stříkačka-ampule nebo autoinjektor), vyvinout nové univerzální autoinjektory epinefrinu schopné zohlednit individuální charakteristiky pacientů (hmotnost, věk), a především komplexní finanční dostupnost a především jejich finanční dostupnost.
Zdroj: Anafylaxe u dětí: Problémy a řešení
A.N. Pampura, N.V. Esaková
Ruský bulletin perinatologie a pediatrie, roč. 65, č. 3 (2020)