Akromegalie je závažné neuroendokrinní onemocnění způsobené nadbytkem růstových hormonů (somatotropinů) v lidském těle. Patologie má jiný název – hypofyzární gigantismus. Onemocnění akromegalie se objevuje v důsledku tvorby hormonálně aktivních adenomů v hypofýze, které produkují somatotropiny. Takové adenomy se nazývají somatotropinomy.
Ne každý ví, co je akromegalie, patologie je velmi vzácná. Existuje asi 1–40 případů na 60 milion lidí. Každý rok se u stejného počtu lidí objeví pouze 3-4 nové případy akromegalie. Nemoc postihuje stejně muže i ženy. Věková kategorie pacientů je 40–60 let.
Příčiny
Příčinou akromegalie je výskyt hormonálně aktivních nádorů (adenomů) v hypofýze. Takové adenomy začnou produkovat různé hormony v nadměrném množství. Akromegalie je způsobena nadměrnou produkcí somatotropinů. V 99% případů onemocnění byla příčinou patologie přítomnost čistého somatotropinomu v hypofýze. Onemocnění mohou vyprovokovat i smíšené typy adenomů, které kromě somatotropinu produkují v přebytku další typy hormonů.
Somatotropinom se vyvíjí v důsledku somatických mutačních procesů v hypofýze. Tyto procesy mohou být buď geneticky podmíněny, nebo vyprovokovány traumatickým poraněním mozku, neuroinfekcemi nebo dlouhodobým užíváním hormonálních léků. Na buněčné úrovni dochází k mutaci proteinu Gsp a následně ke zvýšení sekrece somatotropního hormonu.
Mechanismus rozvoje
Lidé přestávají růst do výšky po 25 letech, protože do této doby epifyzární chrupavky zcela ztvrdly. Proto, když je produkován v přebytku, somatotropin začíná působit ve směru zvyšování chrupavky a měkkých tkání člověka. Přebytek růstových hormonů, který není schopen ovlivnit výšku člověka, vede ke zvětšení velikosti vnitřních orgánů a proliferaci orgánové tkáně.
Kostní disproporce jsou jedním ze znaků patologie
V důsledku toho se u člověka objevují výrazné kostní disproporce, zvyšuje se hmotnost a je pozorován nárůst objemu vnitřních orgánů. Bez výjimky jsou postiženy všechny nejdůležitější struktury: srdce, játra, plíce atd. Taková hypertrofie vede k obtížím metabolických procesů v těle pacienta. Během procesu proliferace trpí buněčná struktura orgánů, což způsobuje jejich předčasnou destrukci a rozvoj nedostatků.
S progresí akromegalie se mnohonásobně zvyšuje riziko vzniku nádorů různé etiologie.
Příznaky
Příznaky akromegalie se vyznačují velmi pomalým vývojem. Změny v endokrinním systému, které ovlivňují vzhled, se vyskytují tak postupně, že si je člověk nevšimne po dlouhou dobu až 7 let od začátku onemocnění až do diagnózy. Akromegalie se projevuje následujícími příznaky.
Vnější změny
U pacientů dochází k jasně vyjádřenému zhrubnutí rysů obličeje v důsledku zvýšení:
- hřebeny obočí;
- rty;
- lícní kost;
- nos;
- uši,
- silný výčnělek dolní čelisti.
Změny jsou pro onemocnění typické, což nám umožňuje okamžitě předpokládat nadbytek růstového hormonu.
Ruce a nohy se neúměrně zvětšují. Zvětšení chrupavky způsobuje artralgii – výskyt bolesti v kloubech. Během nemoci se plocha kůže zvětšuje, což vede ke zvýšení počtu a aktivity potních žláz. Lidé trpící akromegalií pociťují zvýšené pocení v podobě potůčků a potůčků.
- složený;
- hrbolatý;
- získat hustý, masitý vzhled.
Splanchnomegalie
V počátečních stádiích onemocnění způsobuje zvýšení velikosti vnitřních orgánů a svalů zřídka obavy. Na začátku onemocnění toto zvýšení umožňuje nést větší fyzickou zátěž a je hodnoceno pozitivně. Jak akromegalie postupuje, svalová tkáň prochází degenerativními změnami, což vede ke snížení výkonnosti a fyzické síly.
Pacienti uvádějí slabost, zvýšenou únavu a apatii. Dystrofie srdečního svalu vyvolává rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, které jsou často příčinou úmrtí pacientů s akromegalií. 30 % pacientů trpí hypertenzí.
bolesti hlavy
Silná bolest se objevuje v důsledku zvýšeného intrakraniálního tlaku.
Poruchy dýchacího systému
Je způsobena proliferací měkkých tkání nosohltanu, jazyka a hrtanu. U 90 % pacientů dochází během spánku k pauzám v dýchání na 10–15 sekund, tzv. syndromu apnoe, který vede k hladovění kyslíkem.
Patologické stavy hypofýzy
Vznikají v důsledku stlačení žlázy nádorem a vedou k narušení řady funkcí: menstruační, erektilní a další. U pacientů dochází ke snížení libida, potence a následné neplodnosti.
Chiasmální syndrom
Projevuje se jako porušení zrakové ostrosti způsobené kompresí zrakových vláken. Vyznačuje se znatelným rozdílem ve vnímání mezi levým a pravým okem v důsledku nerovnoměrného dopadu na chiasma.
Cukrovka
Typ onemocnění je odolný vůči inzulínové terapii.
Diabetes se vyskytuje v 50 % případů akromegalie
Výskyt benigních a maligních novotvarů
Nadbytek somatotropinu podporuje rychlé dělení nádorových buněk. Nejčastěji novotvary postihují gastrointestinální trakt – u pacientů vznikají polypy a střevní adenokarcinomy. Časté jsou také děložní myomy, polycystické vaječníky, fibrocystická mastopatie a další typy novotvarů.
Diagnóza akromegalie
Charakteristické známky změn ve vzhledu pacienta umožňují při vstupním vyšetření podezření na akromegalii. Konečná diagnóza se stanoví na základě následujících vyšetření:
- Měření bazálních hladin somatotropinů v krevním séru. Je nutné provést 2-3 studie s rozdílem několika dnů, aby se vyloučila možnost náhodných výkyvů hladiny somatotropinů.
- Testování glukózy je nejspolehlivější diagnostickou metodou. Pacient vypije 50–100 g roztoku obsahujícího glukózu a po nějaké době několikrát provede krevní testy. Krev se odebírá 30, 60, 90 a 120 minut po příjmu glukózy. U zdravého člověka glukóza způsobuje pokles hladiny somatotropinů téměř na nulu u pacientů s akromegalií, není pozorován žádný pokles; V některých případech dokonce dochází ke zvýšení tohoto ukazatele. Takový test je vhodné provést v případě mírného zvýšení bazální hladiny růstových hormonů s výraznými vnějšími příznaky akromegalie. Pro kontrolu účinnosti léčby a pro její úpravu se také provádí glukózový test.
- Stanovení hladin IGF-1 v séru je velmi spolehlivý test. Ke zvýšení hladiny IGF-1 u dospělých dochází výhradně u akromegalie a IGF-1 tuto diagnózu běžně téměř úplně vylučuje. IGF-1 má dlouhou dobu existence v plazmě, a proto spolehlivě charakterizuje hormonální pozadí pacienta.
- Magnetická rezonance hypofýzy umožňuje vizualizaci somatotropinomu, posouzení jeho velikosti a lokalizace. Toto vyšetření musí být provedeno před operací.
- Doplňková vyšetření na komplikace vyplývající z akromegalie (diabetes mellitus, novotvary v trávicím traktu).
Diferenciální diagnostika
Při stanovení konečné diagnózy by měla být vyloučena řada onemocnění s podobnými příznaky: Pagetova choroba, hypotyreóza, pachydermoperiostóza. Je také nutné odlišit příznaky akromegalie a individuální externí údaje pacienta, fetální makrosomie.
Léčba
Léčba akromegalie zahrnuje snížení úrovně produkce somatotropinu na normální limity. Pokud se během léčby akromegalie podařilo dostat testy pacienta na přijatelnou úroveň, lze mít za to, že onemocnění vstoupilo do fáze remise. Pro každého pacienta je vybrána nejvhodnější metoda léčby:
Chirurgické odstranění adenomu
Hormonální hladina se vrátí do normálu a nemoc ustoupí. Operace jsou nejúčinnější v případě odstranění malých opouzdřených adenomů. Pokud je nádor poměrně velký, může být zapotřebí opakování operace. Nejsložitější operací je odstranění adenomu s extraselárním růstem – výstup ze sella turcica.
Pravděpodobnost chirurgické eliminace je v takových případech hodnocena poměrně kriticky.
85 % operovaných pacientů vykazuje stabilní výsledky
radiační terapie
Neefektivní způsob boje s akromegalií. Tato léčba se doporučuje používat jako adjuvantní terapie po operaci. Může být také použit současně s léčbou drogami. Největšího efektu z radioterapie je dosaženo při cíleném ozáření reziduálního adenomu gama nožem.
Lék Somastatin a jeho analogy Octreotide, Lanreotide
Léky obsahují syntetický hormon, který potlačuje tvorbu růstových hormonů. Užívání takových léků normalizuje hladinu IGF-1 a somatotropinů u 50–70 % pacientů s akromegalií. Tyto léky však nemají prakticky žádný účinek na samotný nádor – velmi mírné zmenšení jeho velikosti bylo pozorováno u 30–50 % pacientů.
Lék Pegvisomant
Pegvisomant je geneticky modifikovaný růstový hormon, který mu umožňuje úspěšně konkurovat somatotropinům vazbou na stejné receptory. Tento lék nevede k úplnému vyléčení, ale významný pokles hladiny IGF-1 je pozorován u 90 % těch, kteří lék užívají. Tablety se předepisují v případech, kdy operace a ozařování nepřinesly požadovaný účinek, a také pokud se hladina IGF-1 při užívání Somostatinu a jeho analogů nesníží.
Jak dlouho lidé žijí s akromegalií?
Bez řádné léčby se délka života pacienta s akromegalií zkracuje 2-4krát. Nejčastější příčinou úmrtí je srdeční selhání, které zabíjí 50 % postižených nemocí. Ale s akromegalií se dá žít dlouho. Pokud léčba dokáže snížit hladiny IGF-1 a kontrolovat produkci somatotropinu, může člověk s akromegalií žít plnohodnotný život a pravděpodobnost předčasného úmrtí se sníží na úroveň zbytku populace.
Gigantismus a akromegalie jsou syndromy způsobené nadměrnou sekrecí růstového hormonu (hypersomatotropismus), jehož příčinou je téměř vždy adenom hypofýzy. Než se epifýza uzavře, vede to k rozvoji gigantismu. Později se v důsledku akromegalie objevují výrazné změny rysů obličeje a dalších znaků. Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu, rentgenových snímků lebky a ruky a měření hladin růstového hormonu a inzulinu podobného růstového faktoru-1. Léčba spočívá v odstranění nebo zničení adenomu a někdy i v jiných léčebných metodách.
- Klinické projevy |
- Diagnostika |
- Léčba |
- Základy |
GH stimuluje somatický růst a reguluje metabolismus. Hlavním stimulátorem syntézy a sekrece GH je hormon uvolňující růstový hormon (GHRH) a inhibitorem těchto procesů je somatostatin. GH řídí syntézu inzulínu podobného růstového faktoru-1 (IGF-1), nazývaného také somatomedin-C, který je hlavním faktorem odpovědným za růst tkání. Ačkoli IGF-1 je produkován mnoha lokálními tkáněmi, hlavním zdrojem cirkulujícího IGF-1 jsou játra. Metabolické účinky GH se vyvíjejí ve dvou fázích. Zpočátku GH působí jako inzulín, zvyšuje vychytávání glukózy svalem a tukovou tkání, stimuluje vychytávání aminokyselin a syntézu proteinů v játrech a svalech a inhibuje lipolýzu v tukové tkáni. Po několika hodinách se rozvinou výraznější antiinzulinové metabolické účinky. Patří mezi ně inhibice příjmu a využití glukózy, která je doprovázena zvýšením hladiny glukózy v krvi a zvýšenou lipolýzou se zvýšením hladiny volných mastných kyselin v plazmě.
Nádory vylučující GH jsou převážně sporadické, ale genetické abnormality v chromozomu X (X-vázaný akrogigantismus), nadměrná exprese genu transformujícího nádor hypofýzy ( PTTG ), stejně jako mutace v proteinech interagujících s arylhydrokarbonovým receptorem (AIP). Buňky mnoha adenomů vylučujících růstový hormon (GH) obsahují mutantní formu Gs proteinu, která aktivuje adenylátcyklázu. Buňky s mutantní formou Gs proteinu vylučují GH i v nepřítomnosti hormonu uvolňujícího růstový hormon (GHRH). Byly také popsány případy ektopické sekrece GHRH nádory, zejména slinivky břišní a plic.
Příznaky a známky gigantismu a akromegalie
Gigantismus hypofýzy
BETTINA CIRONE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tento vzácný stav nastává, když hypersekrece GH začíná v dětství, před uzavřením epifyzárních růstových plotének. Zvyšuje se rychlost růstu kostry a maximální dosažitelný růst, ale kosti se prakticky nedeformují. Lze však pozorovat otok měkkých tkání a zvětšení periferních nervů. Častá je opožděná puberta nebo hypogonadotropní hypogonadismus s charakteristickým eunuchoidním tělesným habitem (tj. vysoké a štíhlé tělo s dlouhými končetinami).
akromegalie
U akromegalie začíná hypersekrece GH obvykle ve věku 20 až 40 let. Pokud začne hypersekrece GH po uzavření epifyzárních růstových zón, klinicky se nejprve klinicky projeví zhrubnutím obličejových rysů a hypertrofií měkkých tkání rukou a nohou. Celkový vzhled se mění, pacienti musí zvětšit velikost prstenů, rukavic a bot. Fotografie pacienta pořízené v různých časech pomáhají sledovat průběh onemocnění.
Projevy akromegalie
akromegalie
Tato fotografie ukazuje pacienta s výrazným frontálním bosováním, prognatismem, hypertrofií nosní kosti a ztluštělou kůží.
. Přečtěte si více
© Springer Science+Business Media
Akromegalie (změny rysů obličeje)
Na obrázku vlevo je 64letá žena s akromegalií způsobenou adenomem hypofýzy. Pravý obrázek ukazuje stejného pacienta o 11 let dříve. Všimněte si změněných rysů obličeje ve srovnání s levým obrázkem.
. Přečtěte si více
Se svolením vydavatele. Od Newmana C. In Atlas klinické endokrinologie: Neuroendokrinologie a onemocnění hypofýzy. Editoval SG Korenman (editor seriálu) a ME Molitch. Philadelphia, Současná medicína, 2000.
Akromegalie (frontální a boční pohled na změny obličeje)
Frontální a laterální rentgenový snímek pacienta s akromegalií. Nápadné jsou hrubé rysy obličeje, včetně prognathismu, výrazných lícních kostí a hřebenů obočí.
. Přečtěte si více
Se svolením vydavatele. Conrad C, Pro B, Prabhu S, et al Atlas Raka. Editoval M Markman a MR Gilbert. Philadelphia, Současná medicína, 2002.
Akromegalie (zvětšené paže)
Tato fotografie ukazuje normální ruku (vlevo) ve srovnání se zvětšenou rukou (vpravo) u pacienta s akromegalií.
. Přečtěte si více
BIOPHOTO ASSOCIATES/VĚDECKÉ FOTOGRAFIE
Tato fotografie ukazuje pacienta s výrazným frontálním bosováním, prognatismem, hypertrofií nosní kosti a ztluštělou kůží.
. Přečtěte si více
© Springer Science+Business Media
Akromegalie (změny rysů obličeje)
Na obrázku vlevo je 64letá žena s akromegalií způsobenou adenomem hypofýzy. Pravý obrázek ukazuje stejného pacienta o 11 let dříve. Všimněte si změněných rysů obličeje ve srovnání s levým obrázkem.
. Přečtěte si více
Se svolením vydavatele. Od Newmana C. In Atlas klinické endokrinologie: Neuroendokrinologie a onemocnění hypofýzy. Editoval SG Korenman (editor seriálu) a ME Molitch. Philadelphia, Současná medicína, 2000.
Akromegalie (frontální a boční pohled na změny obličeje)
Frontální a laterální rentgenový snímek pacienta s akromegalií. Nápadné jsou hrubé rysy obličeje, včetně prognathismu, výrazných lícních kostí a hřebenů obočí.
. Přečtěte si více
Se svolením vydavatele. Conrad C, Pro B, Prabhu S, et al Atlas Raka. Editoval M Markman a MR Gilbert. Philadelphia, Současná medicína, 2002.
Akromegalie (zvětšené paže)
Tato fotografie ukazuje normální ruku (vlevo) ve srovnání se zvětšenou rukou (vpravo) u pacienta s akromegalií.
. Přečtěte si více
BIOPHOTO ASSOCIATES/VĚDECKÉ FOTOGRAFIE
U dospělých s akromegalií je tělo pokryto hrubou srstí, kůže je zesílená a často tmavé barvy. Je zvětšena velikost a funkce mazových a potních žláz, proto si pacienti často stěžují na nadměrné pocení a nepříjemný tělesný zápach. Přerůstání dolní čelisti vede k jejímu vysunutí a rozšíření mezizubních prostor. Kvůli proliferaci chrupavek v hrtanu se hlas stává nízkým a chraplavým. Jazyk je často zvětšený a jeho záhyby jsou zvětšené. Postupem času roste chrupavka žeber, což dává hrudníku soudkovitý vzhled. Chrupavčitá tkáň kloubů poměrně brzy reaguje na nadbytek GH proliferací s možnou nekrózou a erozí. Pacienti si často stěžují na stav svých kloubů a existují případy degenerativní artritidy vedoucí ke ztrátě schopnosti pracovat.
V důsledku stlačení nervů přilehlou vazivovou tkání a proliferaci endoneuriálních vláken se často rozvíjí periferní neuropatie. Nádor hypofýzy často způsobuje bolesti hlavy. Se supraselárním růstem nádoru a kompresí optického chiasmatu se rozvíjí bitemporální hemianopsie. Srdce, játra, ledviny, slezina, štítná žláza, příštítná tělíska, tlusté střevo a slinivka jsou větší než normálně; Zvětšení štítné žlázy může být generalizované nebo multinodulární.
Srdeční onemocnění (např. ischemická choroba srdeční, kardiomegalie, chlopenní nedostatečnost, někdy kardiomyopatie) se vyskytuje asi u jedné třetiny pacientů, přičemž riziko úmrtí v důsledku těchto onemocnění je dvojnásobné. Téměř 30 % pacientů trpí arteriální hypertenzí.
Častým příznakem je chrápání a obstrukční spánková apnoe se vyskytuje u 40–50 % pacientů.
Polypy tlustého střeva rostou v důsledku nadměrného GH. Riziko zhoubných nádorů, zejména gastrointestinálního traktu, se zvyšuje 2–3krát. GH zvyšuje reabsorpci fosfátu v renálních tubulech a při hypersekreci GH dochází k mírné hyperfosfatemii.
Téměř 50 % pacientů s akromegalií a gigantismem má poruchu glukózové tolerance, ale klinicky zjevný diabetes mellitus se vyskytuje jen asi v 10 % případů.
U některých žen s akromegalií se rozvine galaktorea, obvykle v kombinaci s hyperprolaktinemií. Galaktorea se však může objevit i při přebytku samotného GH, protože stimuluje laktaci. U pacientů s nádory sekretujícími GH je sekrece gonadotropinu často snížena. Přibližně u 30 % mužů s akromegalií se rozvine erektilní dysfunkce a téměř u všech žen se vyvinou nepravidelnosti menstruace nebo amenorea.
Diagnóza gigantismu a akromegalie
- CT nebo MRI
- Stanovení hladin inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1).
- Hladiny růstového hormonu jsou obvykle
Diagnózu lze stanovit na základě charakteristických klinických příznaků. MRI sella turcica je metodou volby pro diagnostiku adenomu hypofýzy. CT, MRI nebo rentgen lebky odhalí ztluštění kůry, zvětšení čelních dutin a zvětšení a erozi sella turcica. Rentgenové snímky rukou ukazují ztluštění terminálních falangů prstů a měkkých tkání.
Pokud existuje podezření na akromegalii, měla by být stanovena hladina IGF-1 v séru . Obvykle je výrazně zvýšená (3-10krát) a jelikož podléhá mnohem méně výkyvům než hladina samotného GH, je její stanovení nejjednodušším způsobem, jak hypersekreci GH posoudit. Hladiny IGF-1 lze také použít k posouzení odpovědi na léčbu.
Hladiny GH v plazmě jsou obvykle zvýšené. Krev pro její stanovení by měla být odebrána před snídaní (v bazálním stavu); U zdravého člověka jsou bazální hladiny GH nízké nebo nedetekovatelné. Přechodné zvýšení jeho hladiny je možné i za normálních podmínek v důsledku pulzní sekrece GH, a to je třeba odlišit od patologické hypersekrece hormonu. U pacientů se zvýšenou hladinou GH se posuzuje míra jeho poklesu pod vlivem glukózové zátěže (standardní test); Výsledky tohoto testu však závisí na použité metodě stanovení GH a hranici mezi normálními a patologickými reakcemi definují různí autoři odlišně. U zdravého člověka se sekrece GH snižuje na < 1 ng/ml ([< 0,4 ng/ml [
K detekci nádoru používají CT nebo MRI sella turcica. Pokud není detekován žádný nádor, mělo by se předpokládat, že existuje nádor mimo CNS, který ektopicky produkuje velké množství GHRH, což způsobuje nadměrnou sekreci růstového hormonu hypofýzou. Zvýšené plazmatické hladiny GHRH tuto diagnózu potvrzují. Těžiště ektopické produkce GHRH by mělo být primárně hledáno v plicích a slinivce břišní.
V době diagnózy by měl být proveden screening komplikací, včetně cukrovky, srdečních chorob a rakoviny trávicího traktu. K detekci diabetu by měly být testovány hladiny glukózy v plazmě nalačno, glykovaný hemoglobin (HbA1C) nebo orální glukózový toleranční test. K odhalení srdečního onemocnění se provádí EKG a pokud možno echokardiografie. K detekci polypů a rakoviny tlustého střeva se provádí kolonoskopie. Následný screening závisí na výsledcích počátečního testování a odpovědi pacienta na terapii.
Léčba gigantismu a akromegalie
- Chirurgie nebo radiační terapie
- Někdy lékové potlačení sekrece nebo aktivity růstového hormonu
chirurgická léčba
Selektivní odstranění tumoru hypofýzy chirurgicky je u většiny pacientů považováno za léčbu první volby. Pacienti s komorbiditami, které brání bezpečné chirurgické resekci, a pacienti s inoperabilními nádory mohou být léčeni primární medikamentózní terapií. Míra remise po chirurgické resekci závisí na velikosti a rozsahu invaze adenomu hypofýzy a na zkušenostech neurochirurga.
Chirurgické odstranění nádoru je nejčastěji vhodné, pokud hladiny hormonů hypofýzy naměřené po zatížení glukózou a IGF-1 dosáhnou normálních hodnot. Pokud jedna nebo obě tyto hladiny zůstanou zvýšené, je obvykle nutná další terapie. Při špatné kontrole hladin GH se rozvíjí arteriální hypertenze, srdeční selhání a zvýšená úmrtnost. Prognostické faktory mortality u akromegalie zahrnují hypertenzi, věk, radiaci a hypopituitarismus, zejména deficit adrenokortikotropního hormonu. Zdá se, že snížení hladin IGF-I a GH na normální hodnoty vede ke snížení úmrtnosti.
Lékařská terapie
Obecně je medikamentózní terapie indikována, pokud je chirurgický zákrok kontraindikován, pokud se operace nebo radiační terapie nevyléčí, nebo pokud radiační terapie poskytla čas, aby účinkovala. Léky dostupné pro léčbu akromegalie zahrnují ty, které se zaměřují na sekreci GH nádorem, a ty, které blokují GH na receptoru GH.
Ligandy somatostatinových receptorů jsou základem terapie, protože snižují sekreci růstového hormonu hypofýzou tím, že přednostně interagují se somatostatinovým receptorem podtypu 2 (SSR-2). Léčiva v této třídě zahrnují oktreotid a lanreotid, které mají vysokou afinitu k CCTR-2 a jsou součástí krátkodobě působících (oktreotid) a dlouhodobě působících (oktreotid LAR a lanreotid) přípravků. Pasireotid, ligand somatostatinového receptoru s afinitou k SSTR-1, 2, 3 a 5, je také dostupný v krátkodobě a dlouhodobě působících formulacích. Všechny ligandy somatostatinových receptorů mohou také způsobit zmenšení nádoru.
Léčba oktreotidem se zahajuje měsíční intramuskulární aplikací 20 mg a titruje se na účinnou dávku po třetí injekci. Účinné dávky se pohybují od 10 do 40 mg za měsíc. U pacientů s dobře kontrolovaným onemocněním je lanreotid předepisován v dávkách 60 až 120 mg měsíčně s možností prodlouženého dávkování (120 mg každých 6–8 týdnů). Pacireotid se obvykle zvažuje, když oktreotid nebo lanreotid neobnoví normální hladiny IGF-I. K dispozici je také perorální forma léku oktreotid pro použití dvakrát denně.
Kabergolin, agonista dopaminu, se používá jako monoterapie nebo v kombinaci s ligandem somatostatinového receptoru a působí tak, že potlačuje sekreci GH z hypofýzy. Kabergolin se obvykle používá u lehkých případů onemocnění, jeho výhodou je, že je dostupný perorálně.
Pegvisomant, antagonista receptoru GH, se podává jako denní subkutánní injekce a snižuje hladiny IGF-I (insulin-like growth factor I) a redukuje symptomy, ale nesnižuje samotné hladiny GH ani neovlivňuje nádor hypofýzy. Pegvisomant se podává jako nárazová dávka 40 mg subkutánně pod lékařským dohledem, následuje udržovací dávka 10 mg subkutánně jednou denně a titruje se po 1 mg přírůstcích každých 5–4 týdnů v závislosti na hladinách IGF-I.
radiační terapie
Radiační terapie může být použita v jakékoli fázi léčby, ale obecně se používá jako primární terapie pouze v případě, že chirurgický zákrok není možný. Načasování radiační terapie u pacientů s akromegalií se liší v závislosti na instituci. Používá se stereotaktické ozařování, které dodává asi 5000 10000 cGy do hypofýzy, ale hladiny GH nemusí po několik let klesnout k normálu. Zrychlená protonová terapie (záření těžkých částic) umožňuje dodání velkých dávek záření (ekvivalent XNUMX XNUMX cGy) do hypofýzy; Tato terapie přináší vyšší riziko poškození hlavových nervů a hypotalamu a je dostupná pouze v několika centrech.
Hypopituitarismus se obvykle rozvíjí několik let po ozáření. Protože radiační poškození je kumulativní, protonová terapie nesmí provádí po standardním gama ozáření. Kombinovaný přístup s operací a radioterapií je indikován u pacientů s progresivním šířením nádoru hypofýzy za sella turcica a také u pacientů, u kterých není možná resekce celého nádoru, což je zcela běžné.
Základy
- Gigantismus a akromegalie se obvykle vyvinou v důsledku adenomu hypofýzy, který vylučuje nadměrné množství růstových hormonů; Ve vzácných případech jsou způsobeny nehypofyzárními nádory, které produkují faktor uvolňující růstový hormon.
- Gigantismus nastává, když hypersekrece GH začíná v dětství, před uzavřením epifyzárních růstových plotének.
- Akromegalie spojená s hypersekrecí růstového hormonu začíná v dospělosti; v tomto případě se vyvíjejí různé anomálie kostí a měkkých tkání.
- K detekci nádoru hypofýzy se diagnostika provádí měřením hladin inzulinu podobného růstového faktoru-1 a růstového hormonu a také pomocí tomografie centrálního nervového systému.
- Odstranění nádoru hypofýzy se provádí chirurgicky nebo pomocí radiační terapie.
- Pokud nelze nádory chirurgicky odstranit, předepisuje se oktreotid nebo lanreotid k potlačení sekrece růstového hormonu.