Adenomyóza – onemocnění, při kterém vnitřní výstelka (endometrium) prorůstá do svalové tkáně dělohy. Jedná se o typ endometriózy. Projevuje se prodlouženou silnou menstruací, krvácením a nahnědlým výtokem v mezimenstruačním období, výrazným PMS, bolestmi při menstruaci a při sexu. Adenomyóza se obvykle rozvíjí u pacientek ve fertilním věku, vybledne po nástupu menopauzy. Je diagnostikována na základě gynekologického vyšetření, výsledků instrumentálních a laboratorních studií. Léčba je konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná.
ICD-10
N80 Endometrióza
- Příčiny adenomyózy
- Patogeneze
- Klasifikace
- Příznaky adenomyózy
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba adenomyózy
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
- Terapie v těhotenství
Přehled
Adenomyóza je klíčení endometria v podložních vrstvách dělohy. Obvykle postihuje ženy v reprodukčním věku, častěji se vyskytuje po 27-30 letech. Někdy je to vrozené. Samozháše po nástupu menopauzy. Je to třetí nejčastější gynekologické onemocnění po adnexitidě a děložních myomech a často se kombinuje s posledními. V současné době gynekologové zaznamenávají nárůst výskytu adenomyózy, který může souviset jak s nárůstem počtu poruch imunity, tak se zdokonalováním diagnostických metod.
Pacienti s adenomyózou často trpí neplodností, ale přímá souvislost mezi onemocněním a neschopností otěhotnět a donosit dítě není dosud jednoznačně prokázána, mnozí odborníci se domnívají, že příčinou neplodnosti není adenomyóza, ale průvodní endometrióza. Pravidelné silné krvácení může způsobit anémii. Silný PMS a intenzivní bolest při menstruaci negativně ovlivňují psychický stav pacientky a mohou způsobit rozvoj neurózy. Léčba adenomyózy je prováděna specialisty v oboru gynekologie.
Příčiny adenomyózy
Důvody vývoje této patologie dosud nebyly přesně objasněny. Bylo zjištěno, že adenomyóza je hormonálně závislé onemocnění. Rozvoj onemocnění napomáhá narušená imunita a poškození tenké vrstvy pojivové tkáně, která odděluje endometrium a myometrium a brání prorůstání endometria hluboko do stěny dělohy. Poškození dělicí ploténky je možné při potratech, diagnostické kyretáži, použití nitroděložního tělíska, zánětlivých onemocněních, porodech (zejména komplikovaných), operacích a dysfunkčním děložním krvácení (zejména po operacích nebo při léčbě hormonálními přípravky).
Mezi další rizikové faktory pro rozvoj adenomyózy spojené s činností ženského reprodukčního systému patří příliš brzký nebo příliš pozdní nástup menstruace, pozdní nástup sexuální aktivity, perorální antikoncepce, hormonální terapie a obezita, což vede ke zvýšení množství estrogenu v krvi. tělo. Mezi rizikové faktory adenomyózy spojené s poruchou imunity patří špatné podmínky prostředí, alergická onemocnění a častá infekční onemocnění.
Na stav imunitního systému a celkovou reaktivitu organismu mají negativní vliv i některá chronická onemocnění (onemocnění trávicího ústrojí, hypertenze), nadměrná nebo nedostatečná fyzická aktivita. Určitou roli při vzniku adenomyózy hraje nepříznivá dědičnost. Riziko této patologie se zvyšuje v přítomnosti blízkých příbuzných trpících adenomyózou, endometriózou a nádory ženských pohlavních orgánů. Možná vrozená adenomyóza v důsledku porušení intrauterinního vývoje plodu.
Patogeneze
Adenomyóza je typ endometriózy, onemocnění, při kterém se endometriální buňky množí mimo děložní výstelku (ve vejcovodech, vaječnících, trávicím, dýchacím nebo močovém systému). K šíření buněk dochází kontaktní, lymfogenní nebo hematogenní cestou. Endometrióza není nádorové onemocnění, protože heterotopicky umístěné buňky si zachovávají svou normální strukturu.
Nemoc však může způsobit řadu komplikací. Všechny buňky vnitřní výstelky dělohy, bez ohledu na jejich umístění, podléhají cyklickým změnám pod vlivem pohlavních hormonů. Intenzivně se množí a poté jsou během menstruace odmítnuty. To s sebou nese tvorbu cyst, záněty okolních tkání a rozvoj adhezivních procesů. Frekvence kombinace vnitřní a vnější endometriózy není známa, odborníci však naznačují, že většina pacientek s děložní adenomyózou má heterotopická ložiska endometriálních buněk v různých orgánech.
Klasifikace
S ohledem na morfologický obraz se rozlišují čtyři formy adenomyózy:
- Fokální adenomyóza. Endometriální buňky jsou zavedeny do podkladových tkání a tvoří oddělená ložiska.
- nodulární adenomyóza. Endometriální buňky se nacházejí v myometriu ve formě uzlů (adenomyomů), tvarovaných jako fibroidy. Uzliny jsou zpravidla vícečetné, obsahují dutiny naplněné krví, obklopené hustou pojivovou tkání, která je výsledkem zánětu.
- Difuzní adenomyóza. Endometriální buňky jsou zavedeny do myometria bez vytvoření jasně rozlišitelných ložisek nebo uzlin.
- Smíšená difuzní nodulární adenomyóza. Jde o kombinaci nodulární a difuzní adenomyózy.
S ohledem na hloubku pronikání endometriálních buněk se rozlišují čtyři stupně adenomyózy:
- 1 stupeň – trpí pouze submukózní vrstva dělohy.
- 2 stupeň – není postižena více než polovina hloubky svalové vrstvy dělohy.
- 3 stupeň – trpí více než polovina hloubky svalové vrstvy dělohy.
- 4 stupeň – je postižena celá svalová vrstva, může se rozšířit do sousedních orgánů a tkání.
Příznaky adenomyózy
Nejcharakterističtějším znakem adenomyózy je dlouhá (přes 7 dní), bolestivá a velmi silná menstruace. Často se vyskytují krevní sraženiny. Hnědé špinění je možné 2-3 dny před menstruací a do 2-3 dnů po jejím skončení. Někdy je pozorováno intermenstruační děložní krvácení a nahnědlý výtok uprostřed cyklu. Pacienti s adenomyózou často trpí závažným premenstruačním syndromem.
Dalším typickým příznakem adenomyózy je bolest. Bolest se obvykle objevuje několik dní před začátkem menstruace a ustane 2-3 dny po jejím začátku. Vlastnosti bolestivého syndromu jsou určeny lokalizací a prevalencí patologického procesu. Nejsilnější bolest nastává při postižení isthmu a rozšířené adenomyóze dělohy, komplikované mnohočetnými srůsty. Při lokalizaci v istmu může bolest vyzařovat do perinea, když se nachází v oblasti úhlu dělohy – do levé nebo pravé tříselné oblasti. Mnoho pacientů si stěžuje na bolest během pohlavního styku, která se zhoršuje v předvečer menstruace.
Klinické projevy onemocnění nemusí odpovídat závažnosti a prevalenci procesu. Adenomyóza 1. stupně je obvykle asymptomatická. Ve 2. a 3. stupni lze pozorovat jak asymptomatický nebo oligosymptomatický průběh, tak závažné klinické příznaky. Adenomyóza 4. stupně je zpravidla doprovázena bolestí v důsledku rozšířených adhezí, závažnost dalších příznaků se může lišit.
Při gynekologickém vyšetření se odhalí změna tvaru a velikosti dělohy. Při difuzní adenomyóze se děloha stává sférickou a zvětšuje se v předvečer menstruace, při běžném procesu může velikost orgánu odpovídat 8-10 týdnům těhotenství. Při nodulární adenomyóze se nachází tuberosita dělohy nebo nádorové útvary ve stěnách orgánu. Při kombinaci adenomyózy a myomu velikost dělohy odpovídá velikosti myomu, orgán se po menstruaci nezmenšuje, zbývající příznaky adenomyózy zůstávají většinou nezměněny.
Komplikace
Více než polovina pacientek s adenomyózou trpí neplodností, která je způsobena srůsty ve vejcovodech, které brání pronikání vajíčka do dutiny děložní, poruchami struktury endometria, které znesnadňují uhnízdění vajíčka, a také doprovodným zánětlivým procesem, zvýšený tonus myometria a další faktory, které zvyšují pravděpodobnost spontánního potratu. V anamnéze mohou mít pacientky nepřítomnost těhotenství s pravidelnou sexuální aktivitou nebo vícenásobné potraty.
Hojná menstruace při adenomyóze často vede k rozvoji anémie z nedostatku železa, která se může projevovat slabostí, ospalostí, únavou, dušností, bledostí kůže a sliznic, častým nachlazením, závratěmi, mdlobami a mdlobami. Těžký PMS, dlouhá menstruace, neustálá bolest při menstruaci a zhoršení celkového stavu v důsledku anémie snižují odolnost pacientů vůči psychickému stresu a mohou vyvolat rozvoj neurózy.
diagnostika
Diagnóza adenomyózy je stanovena na základě anamnézy, stížností pacienta, údajů o vyšetření na židli a výsledků instrumentálních studií. Gynekologické vyšetření se provádí v předvečer menstruace. Přítomnost zvětšené kulovité dělohy nebo tuberosit nebo uzlin v oblasti dělohy v kombinaci s bolestivou, prodlouženou, hojnou menstruací, bolestí při pohlavním styku a známkami anémie je základem pro stanovení předběžné diagnózy adenomyózy.
Hlavní diagnostickou metodou je ultrazvuk. Nejpřesnější výsledky (asi 90 %) poskytuje transvaginální ultrazvukové skenování, které se stejně jako gynekologické vyšetření provádí v předvečer menstruace. Adenomyóza je indikována zvětšením a kulovitým tvarem orgánu, různou tloušťkou stěny a cystickými útvary většími než 3 mm, které se objevují ve stěně dělohy krátce před menstruací. Při difuzní adenomyóze je účinnost ultrazvuku snížena. Nejúčinnější diagnostickou metodou pro tuto formu onemocnění je hysteroskopie.
Hysteroskopie se také používá k vyloučení dalších onemocnění, včetně fibroidů a polypózy dělohy, hyperplazie endometria a maligních novotvarů. Kromě toho se v procesu diferenciální diagnostiky adenomyózy používá MRI, během níž je možné detekovat ztluštění děložní stěny, porušení struktury myometria a ložiska pronikání endometria do myometria, jakož i posoudit hustota a struktura uzlů. Instrumentální diagnostické metody adenomyózy jsou doplněny laboratorními testy (testy krve a moči, hormonální testy), které umožňují diagnostikovat anémii, zánětlivé procesy a hormonální nerovnováhu.
Léčba adenomyózy
Léčba adenomyózy může být konzervativní, chirurgická nebo kombinovaná. Taktika léčby je určena s přihlédnutím k formě adenomyózy, prevalenci procesu, věku a zdravotnímu stavu pacienta, její touze zachovat funkci plodu.
Konzervativní terapie
Zpočátku se provádí konzervativní terapie. Pacientům jsou předepsány hormonální léky, protizánětlivé léky, vitamíny, imunomodulátory a prostředky k udržení funkce jater. Anémie se léčí. V přítomnosti neurózy jsou pacienti s adenomyózou odesíláni na psychoterapii, používají se trankvilizéry a antidepresiva.
chirurgická léčba
S neúčinností konzervativní terapie se provádějí chirurgické intervence. Operace adenomyózy mohou být radikální (panhysterektomie, hysterektomie, supravaginální amputace dělohy) nebo orgánově konzervační (endokoagulace ložisek endometriózy). Indikacemi pro endokoagulaci u adenomyózy jsou hyperplazie endometria, hnisání, přítomnost adhezí, které brání vstupu vajíčka do děložní dutiny, nedostatek účinku při léčbě hormonálními látkami po dobu 3 měsíců a kontraindikace hormonální terapie.
Jako indikace k odstranění dělohy se zvažuje progrese adenomyózy u pacientek starších 40 let, neúčinnost konzervativní terapie a orgánově zachovávajících chirurgických intervencí, difuzní adenomyóza 3. stupně nebo nodulární adenomyóza v kombinaci s děložním myomem, hrozba malignity .
Terapie v těhotenství
Pokud je adenomyóza zjištěna u ženy plánující těhotenství, doporučuje se pokusit se otěhotnět nejdříve šest měsíců po absolvování konzervativní léčby nebo endokoagulace. Během prvního trimestru jsou pacientce předepsány gestageny.
Otázka potřeby hormonální terapie ve druhém a třetím trimestru těhotenství je určena s přihlédnutím k výsledku krevního testu na progesteron. Těhotenství je fyziologická menopauza, provázená hlubokými změnami hormonálních hladin a má pozitivní vliv na průběh onemocnění tím, že snižuje rychlost růstu heterotopických endometriálních buněk.
Předpověď
Adenomyóza je chronické onemocnění s vysokým rizikem recidivy. Po konzervativní terapii a orgánově zachovávajících chirurgických zákrocích během prvního roku jsou relapsy adenomyózy detekovány u každé páté ženy v reprodukčním věku. Během pěti let je pozorována recidiva u více než 70 % pacientů. U pacientek v premenopauzálním věku je prognóza adenomyózy příznivější, vzhledem k postupnému zániku ovariální funkce. Po panhysterektomii je recidiva nemožná. V menopauze dochází k seberegeneraci.