Adenokarcinom pankreatu tvoří 3 % všech nových případů rakoviny a je čtvrtou hlavní příčinou úmrtí na rakovinu u obou pohlaví, přičemž incidence v posledních letech neustále roste. S pětiletým přežitím 5 % a 8letým přežitím 10 % zůstává adenokarcinom pankreatu jedním z nejhůře prognostických nádorů. To je způsobeno biologickou agresivitou samotného novotvaru a diagnózou v pozdní fázi onemocnění. Kouření cigaret, dietní faktory a životní návyky a onemocnění orgánů jsou uznávanými rizikovými faktory. Přibližně 3–5 % případů rakoviny pankreatu je způsobeno dědičnými genetickými změnami (např. patogenní mutace BRCA10). Genetické vyšetření na mutace genu BRCA by mělo být nabídnuto všem pacientům s diagnostikovaným karcinomem pankreatu mladším 2 let.
Jaké jsou příznaky nemoci?
Diagnóza je často opožděná, protože příznaky jsou vágní a nespecifické. Nádory těla a ocasu slinivky břišní jsou diagnostikovány později než nádory hlavy, které častěji způsobují obstrukční žloutenku v důsledku masivního dopadu novotvaru na žlučové cesty. Klinický obraz lze charakterizovat:
- bolest v oblasti břicha
- hubnutí
- žloutenka (s nádory hlavy)
- steatorea
- cukrovky nového typu
- příznaky gastroduodenální obstrukce
Jak se diagnostikuje?
Symptomatický pacient typicky podstoupí transabdominální ultrazvuk, aby naznačoval neoplazii pankreatu. Poté se provádí počítačová tomografie (CT) hrudníku a dutiny břišní s nitrožilním podáním kontrastní látky, která je nezbytná k identifikaci nádoru, prostudování jeho vztahu k sousedním orgánům a strukturám, jeho chirurgické resekability, nepřítomnosti či přítomnosti vzdálených metastatických lézí.
Zejména pro vyšetření možné přítomnosti jaterních metastáz lze provést nukleární magnetickou rezonanci s hepatospecifickou kontrastní látkou k objasnění podezření a zvýšení možnosti diagnostiky jaterního stagingu.
Diagnostickým testem je proto převážně echoendoskopie, která umožňuje přesné a citlivé určení stagingu novotvaru na lokální úrovni i případné lymfadenopatie a co je velmi důležité, umožňuje jeho typizaci provedením biopsie jehlovou aspirací a cytologickým rozborem (na oddělení je vždy přítomen laboratorní specialista, který zhodnotí množství odsátého materiálu, pokud to pro správnou diagnózu stačí).
Laboratorní testy také hledají CEA a Ca19.9 v krvi, dva nádorové markery spojené s rakovinou slinivky břišní. Jejich hodnoty mohou být zvýšené (Ca19.9 je zvláště zvýšený u 80 % pacientů v pozdních stádiích) při diagnóze a mohou být vodítkem pro odpověď na léčbu.
Doporučená diagnostika
- PET/CT
- Screening adenokarcinomu pankreatu
Jak se s ním zachází?
Stanovení správné terapeutické strategie vyžaduje zapojení specializovaného multidisciplinárního týmu zahrnujícího chirurgy, lékařské onkology, gastroenterology, radiační onkology a radiology a také specialisty na paliativní péči.
Pacientům s lokalizovanými tumory pankreatu, které neinfiltrují okolní cévní struktury, je doporučeno podstoupit chirurgickou resekci v centrech s vysokou úrovní a objemem pankreatických resekčních operací, aby se výrazně snížil výskyt komplikací, které mohou při této velké operaci vzniknout. Indikovanými intervencemi jsou duodenocefalopankreatektomie, distální pankreatektomie nebo méně často totální pankreatektomie. Může jim předcházet nebo následovat chemoterapie a/nebo radioterapie, aby se zmenšila velikost nádoru, odstranily se jakékoli vzdálené mikrometastázy a snížilo se riziko lokální a/nebo vzdálené recidivy. Když je však diagnostikován, méně než 20 % pacientů má resekabilní nádor.
Pokud je nádor lokalizován ve slinivce, ale operace není indikována pro spojení nádoru s cévními strukturami, je indikována chemoterapie, případně následovaná konkomitantní chemoradiační terapií.
Pokud nelze nádor chirurgicky odstranit, lze symptomy způsobené novotvarem léčit endoskopicky a minimálně invazivně, jako je tomu v případě obstrukční žloutenky (umístění biliárních stentů, hepatico-digiektomie nebo gastro-digiektomie pod ekoendoskopickým nebo chirurgickým vedením).
U pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu zůstává standardem léčby systémová chemoterapie.
U resekabilního karcinomu pankreatu lze u metastáz do lymfatických uzlin nebo resekčního okraje zvážit pooperační adjuvantní radioterapii. Radikální radioterapie je indikována u pacientů s inoperabilním onemocněním. Dostupné technologie schopné dosáhnout konformace vysokých dávek s následnou konzervací okolních orgánů umožnily vývoj hypofrakcionačních protokolů v 15 frakcích. V současné době je kontrola onemocnění i v pozdních stádiích kombinovanou léčbou asi 27 měsíců. V některých případech lze pro terapeutické nebo dokonce symptomatické účely použít hypofrakcionaci stereotaktickou technikou v 5 sezeních.